BAB
I
PENDAHULUAN
A.
Latar
Belakang
Berdasarkan
pengamatan konsep umum asuhan keperawatan pada pasien amputasi di Timor Leste
di akibatkan karena penyakit DM, akibat kecelakan lalulintas dan gigitan ular
Amputasi lebih dahulu dikenal dari
pada seluruh prosedur pembedahan lainnya. Pemotongan tangan dan kaki pernah
menjadi hukuman yang bisa dilakukan orang zaman dahulu, yang sesuai dengan
peradabannya dan tetap di lakukan saat ini pada beberapa budaya primitif
Dalam melakukan
penanganan perawatan pada kasus ini perawat melakukan pendekatan dengan
mengunakan asuhan keperawatan. Asuhan keperawatan
adalah suatu bentuk pelayanan profesional yang merupakan bagian integral dari
pelayanan kesehatan yang di dasarkan ilmu dan kiat keperawatan, berbentuk
pelayanan bio-psiko-sosio-spritual yang komprehensif serta ditunjukan kepada
individu, keluarga, dan masyarakat baik sakit maupun sehat yg mencakup seluruh
siklus kehidupan manusia.
Keperawatan
adalah fungsi unik dari perawat membantu individu sakit atau sehat dalam
melaksanakan segala aktivitasnya untuk mencapai kesehatan atau untuk meninggal
dunia dengan tenang yang dapat dapat ia lakukan sendiri tanpa bantuan apabila
cukup kekuatan, harapan dan pengetahuan.
Diagnosa keperawatan adalah
keputusan klinis mengenai seseorang, keluarga, atau masyarakat sebagai akibat
dari masalah kesehatan atau proses kehidupan yang aktual atau potensial (NANDA,
1990). Diagnosa keperawatan memberikan dasar pemilihan intervensi yang menjadi tanggung
gugat perawat.
Perawat adalah sebagai tenaga
profesional yang manpu menberikan asuhan keperawatan dalam bidang kesehatan
lainya dalam menberikan keperawatan pada
pasien dengan kasus amputasi.
Tahap
proses keperawatan dalam melakasanakan asuhan keperawatan adalah sebagai
beriut: Tahap pengkajian, Tahap diagnosa keperawatan, Tahap perencanaan, Tahap
implementasi, Tahap evaluasi.
Pasien adalah sebagai fokus
keperawatan yang menpunyai kebutuhan biologi, psikologi, sosial dan spritual
yang di butukan pendekatan secara komprensif oleh seluruh tenaga kesehatan.
Berdasarkan
data WHO pada tahun 2010 jumlah pasien yang di amputasi Sementara International
memperkirakan bahwa di tahun 2010, jumlah amputasi di seluruh dunia mencapai
angka 450 juta.
Menurut Organisasi
kesehatan dunia (WHO) pada tahaun 2011 menunjukan jumlah yang di amputasi di
Asia tenggara terdapat 46 juta.
Menurut demografy healht surfey
(DHS) di timor Leste Jumlah pasien yang di amputasi pada tahun 2010-2012 adalah
sbb: 2010 total pasien 26 kaus (36.1%), total pasien yang di amputasi tahun
2011 adalah 30 orang (41.7)% dan total
pasien 2012 jumlah kasus 16 orang (22.2 %).
Menurut data statistik Hosbital
Nacional Guido Valadares total pasien amputasi pada tahun 2010 sampai 2012 baik
karena penyakit diabetes Milites ,penyakit kronis lain dan faktor kecelakan
sepeerti trauma Yang rawat di ruang beda laki dan beda wanita adalah total kasus
64 orang.
Alasan
penulis menggambil judul ini sebagai tugas akhir dengan tujuan untuk menbantu
menciptakan kenyamanan, kesehatan secara optimal bagi klien yang di amputasi karena semua
aktivitas yang butuhkan oleh klien harus di bantu melalui alat bantu atau
memerlukan orang lain untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari.
B.
Perumusan
Masalah
Berdasarkan
latar belakang di atas maka penulis menjawab satu pertanyaan yang di bawah ini
.Bagaimana cara menberikan
asuhan keperawatan pada pasien secara utuh ?
C.
Tujuan
1.
Tujuan Umum
Untuk menberikan asuhan keperawatan pada
pasien amputasi dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan yang secara
utuh dan komprensif.
2.
Tujuan Khusus
Penulis
di harapakan mampu :
a.
Mampu
melakukan pengkajian pada pasien dengan amputasi,
b.
Mampu
menegakkan diagnosa keperawatn pada
pasien dengan amputasi
c.
Mampu menyusun rencana
asuhan keperawatan dan membuat rasional sesuai dengan intervensi pada pasien dengan amputasi.
d.
Mampu
Menimplementasi keperawatan pada pasien dengan amputasi
e.
Mampu melaksanakan
evaluasi keperawatan terhadap pasien amputasi
f.
Mampu
mendokumentasikan asuhan keperawatan
pada A.X .N dengan amputasi.
g.
Mampu
menjelaskan kesenjangan antra konsep teori dengan kasus nyata.
D.
Manfaat
1. Bagi
dunia keperawatan
Hasil KTI ini di harapkan dapat menambah pengetahuan di bidang
keperawatan, sekaligus sebagai motivasi untuk perawat atau mahasiswa
keperawatan dalam mengetahui pengelolaan asuhan keperawatan terutama pada kasus
Amputasi.
2. Bagi Institusi
Pendidikan
Sebagai literatur atau bahan bacaan bagi mahasiswa/i UNTL
tentang masalah amputasi, sebagai bahan
referensi bagi peserta didik berikutnya.
3. Bagi
Rumah Sakit
Sebaga pedoman
dalam melaukan asuhan keperawatan terutama pada kasus Amputasi, karena masih
terdapat kecenderungan terhadap proses
keperawatan
yang dinilai kurang baik di rumah sakit HNGV
sehingga dengan adanya penerapan ini dapat membantu dalam pengembangan asuhan
keperawatan dengan baik di masa yang akan datang.
4.
Bagi
Penulis
Untuk
meningkatkan pengetahuan dan pengalaman serta pengalaman dalam pengelolaan
kasus atau asuhan keperawatan pada
pasien dengan Amputasi dalam melakukan asuhan
keperawatan pada semua paisen dengan masalah Amputasi.
5.
Bagi keluarga pasien
Menbantu keluarga dalam melaksanakan asuhan keperawatan
pada klien,sebagai suatu pengetahuan bagi keluarga dapat menghindarkan suatu
kecelakan dan menperhatikan anggota keluarga
6.
Bagi Klien
Mendapatkan terapi dan asuhan keperawatan secara
komprensif sesuai dengan kondisinya.
E. Ruang
Lingkup Penulisan
Dalam Karya
tulis ini penulis hanya membahas tentang konsep teori dan kasus Asuhan keperawatan pada klien dengan
Amputasi sebagai tugas akhir.
F.
Metode Penulisan Dan Teknik Pengumpulan Data
1. Metode
Pengumpulan Data
Metode penulisan yang digunakan dalam penulisan KTI ini adalah kualitatif berbentuk diskritif untuk mengambarkan suatu keaadaan secara objektif
dengan pendekatan proses keperawatan yaitu pengkajian keperawatn, diagnosa
keperawatan, intervensi keperawatan, implementasi keperawatan, dan evaluasi
keperawatan.
2. Teknik
Pengumpulan Data
Teknik pungumpulan data yang digunakan adalah teknik
wawancara yaitu : mendiskusikan
dengan pasien dan keluarga pasien untuk mendapatkan data dasar pemerisaan fisik:
pemeriksaan yang di gunakan di mulai dari kepala sampai ujun kaki untuk
mengetahui data dasar masalah keperawatan.
Kolaborasi dengan team medis lain: untuk menberi tindakan keperatan dan menberikan obat
sesuai dengan indikasi.
observasi, dan study dokumentasi : untuk mengetahui perkembangan kondisi pasien dan
sebagai data dasar keperawatan.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A.
Konsep Penyakit
1.
Defenisi
Amputasi
berasal dari kata ”Amputation” yang berarti sayatan keliling dan kata
”Amputare” yang berarti potong atau pemisahan anggota badan atau bagian
lain dengan pembedahan. (dr. Hendra T
Laksman, 2000).
Amputasi
adalah pengangkatan melalui bedah traumatik
pada tungkai (Doenges, 2000). Dalam kamus kedokteran Dorland, amputasi adalah
memotong atau memangkas, pembuangan suatu anggota badan.
Amputasi adalah
perlakuan yang mengakibatkan cacat menetap pada tubuh (R. Sjamsu Hidayat,
1997).
Amputasi adalah: sebagai tindakan memisahkan bagian
tubuh sebagian atau seluruh bagian ekstremitas. Kegiatan amputasi merupakan
tindakan yang melibatkan beberapa sistem tubuh seperti sistem integumen, sistem
saraf, sistem muskuloskeletal dan system kardiovaskuler. Lebih lanjut ia dapat
menimbulkan masalah psikologis bagi pasien berupa penurunan citra- diri
(Harnawatiaj, 2008).
Jadi Amputasi berasal dari kata “amputare” yang
kurang lebih diartikan “pancung”. Amputasi dapat diartikan sebagai tindakan
memisahkan bagian tubuh sebagian atau seluruh bagian ekstremitas.
2.
Klasifikasi
Jenis Amputasi yang dikenal adalah
1)
Amputasi terbuka
Dilakukan untuk infeksi berat, yang meliputi pemotongan
tulang dan jaringan otot.
2)
Amputasi tertutup
Menutup luka dengan flap kulit yang dibuat dengan memotong
tulang kira-kira 2 inci lebih pendek dari pada kulit dan otot.
Berdasarkan pelaksanaan Amputasi, dibedakan menjadi :
1)
Amputasi selektif/terencana
Amputasi jenis ini dilakukan pada penyakit yang terdiagnosis
dan mendapat penanganan yang baik serta terpantau secara terus-menerus.
Amputasi dilakukan sebagai salah satu tindakan alternatif terakhir
2)
Amputasi akibat trauma
Merupakan amputasi yang terjadi sebagai akibat trauma dan
tidak di rencanakan. Kegiatan tim kesehatan adalah memperbaiki kondisi lokasi
amputasi serta memperbaiki kondisi umum klien.
3)
Amputasi darurat
Kegiatan amputasi dilakukan secara darurat oleh tim
kesehatan. Biasanya merupakan tindakan yang memerlukan kerja yang cepat seperti
pada trauma dengan patah tulang multiple dan kerusakan/kehilangan kulit yang
luas.
3. Etiologi
a.
Faktor-faktor yang mempengaruhi tindakan amputasi, antara
lain :
1) Trauma
2) Penyakit arteri perifer kronis
3) Frosbite
4) Kanker tulang
5) Infeksi berat (gangrene gas osteomielitis)
b.
Tindakan amputasi dapat dilakukan pada kondisi seperti
fraktur multiple organ tubuh yang tidak mungkin di perbaiki, kehancuran
jaringan kulit yang tidak mungkin di perbaiki, gangguan vaskuler/sirkulasi pada
ekstremitas yang berat, infeksi yang berat atau beresiko tinggi menyebar ke
anggota tubuh lainnya, adanya tumor pada organ yang tidak mungkin diterapi
secara konservatif, deformitas organ ( Harnawatiaj, 2008).
c. Indikasi utama bedah amputasi adalah
karena :
1.
Iskemia karena penyakit reskularisasi perifer, biasanya pada
orang tua, sepertiklien dengan artherosklerosis, Diabetes Mellitus
2.
Trauma amputasi, bisa diakibatkan karena perang, kecelakaan,
thermal injury seperti terbakar, tumor, infeksi, gangguan metabolisme seperti
pagets disease dan kelainan kongenita
4. Tanda Dan Gejala
1) Nekrosis jaringan
2) Fraktur tulang yang tidak dapat
tertolong lagi
3) Pertumbuhan sel yang abnormal
(hiperplasia jaringan).
5.
Anatomi Fisiologi
A. Anatomi
Secara anatomis kaki
bisa dibagi menjadi tiga bagian yaitu : – kaki
bagian belakang (hindfoot) – kaki bagian tengah
(midfoot) – kaki
bagian depan (forefoot) 1. Kaki bagian belakang
Persendian yang masuk pada bagian ini adalah: Talocruraljoint (ankle joint)
Sendi ini merupakan modifikasi hinge joint. Dibentuk oleh ujung distal tibia,
fibula dan talus (trochlea tali). Ujung distal tibia dan fibula membentuk
bangunan
B. Fisiologi
Fungsi lutut sendiri
bersifat sangat penting pada manajemen rehabilitasi dengan penggunaan prostetik
sehingga setiap usaha selalu dibuat untuk menyelamatkan lutut.Amputasi bawah
lutut merupakan suatu prosedur rekonstruktif yang memerlukan perhatian yang
cermat terhadap detail tekniknya. Level ini dipilih berdasarkan ketersediaan
jaringan yang sehat termasuk pemahaman potensi penyembuhan dari alat gerak yang
iskemi. Sisi pemotongan adalah level dimana terdapat cukup jaringan lunak untuk
menghasilkan puntung yang dapat sembuh dengan baik dan mempunyai toleransi
terhadap prostetik. Panjang puntung sebaiknya dipertahankan setinggi hingga
pertemuan 1/3 tengah dan bawah tibia -fibula. Amputasi diantara bagian ini dan
sendi pergelangan kaki dihindari karena adanya kesulitan penutupan jaringan
lunak yang baik. Jika disfungsi lutut yang signifikan timbul, amputasi very
short below knee merupakan kontra indikasi dan lebih di sarankan untuk
dilakukan amputasi dengan level knee disarticulation atau amputasi
 |
6.
Patofisiologi
Dilakukan sebagian kecil sampai
dengan sebagian besar dari tubuh, dengan dua metode :
a. Metode terbuka (guillotine
amputasi). Metode ini digunakan pada klien dengan infeksi yang mengembang.
Bentuknya benar-benar terbuka dan dipasang drainage agar luka bersih, dan luka
dapat ditutup setelah tidak terinfeksi.
b. Metode tertutup (flap amputasi) Pada metode ini, kulit tepi ditarik
pada atas ujung tulang dan dijahit pada daerah yang diamputasi.
c. Tidak semua amputasi dioperasi
dengan terencana, klasifikasi yang lain adalah karena trauma amputasi
7.
PATHWAYS
PATHWAYS
8.
Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan tergantung pada kondisi dasar perlunya
amputasi dan digunakan untuk menentukan tingkat yang tepat untuk amputasi.
1. Foto Rontgen : Untuk mengidentifikasi abnormalitas
tulang
2. CT Scan : Mengidentifikasi
lesi neopalstik, osteomfelitis, pembentukan hematoma
3. Angiografi dan
pemeriksaan aliran darah : Mengevaluasi perubahan sirkulasi
perfusi jaringan dan membantu memperkirakan potensial penyembuhan jaringan
setelah amputasi.
4. Kultur luka : Mengidentifikasi
adanya infeksi dan organisme penyebab
5. Biopsy : Mengkonfirmasi
diagnosa benigna maligna
6. Led: Peninggian
mengidentifikasi respon inflamasi
7. Hitung darah lengkap/diferensial : Peninggian dan
perpindahan ke kiri di duga proses infeksi
9.
Penatalaksanaan
Amputasi
Amputasi selesai bila sudah di
pasang protesis yang baik, perawatan post Amputasi ada 2 cara :
a. Rigid Dressing Yaitu menggunakan
plester of paris di pasang di kamar operasi keuntungan dari cara ini adalah
bisa mencegah edema, mengurangi nyeri dan mempercepat posisi berdiri,
mobilisasi segera setelah luka sembuh dan mature 2-3 minggu, dressing di buka
pada hari ke 7, ke 10 post operasi
b. Soft Dressing Yaitu bila ujung stump
di rawat secara konvensional, semua tulang yang menonjol di beri bantalan yang
cukup, drain di cabut setelah 48 jam, jahitan di bukan pada hari ke 10-14 post
operasi. Amputasi di atas lutut penderita supaya tidak meletakkan
bantal di bawah sturup .
10. Komplikasi
Komplikasi amputasi meliputi perdarahan, infeksi, dan
kerusakan kulit. Karena ada pembuluh darah besar yang di potong, dapat terjadi
perdarahan Infeksi merupakan infeksi pada semua pembedahan; dengan peredaran
darah buruk atau kontaminasi luka setelah amputasi traumatika, risiko infeksi
meningkat. Penyembuhan luka yang buruk dan iritasi akibat protesis dapat
menyebabkan kerusakan kulit.
Komplikasi
pasca operasi utama adalah infeksi, hemoragi, kontraktur, emboli lemak dan
sensasi phantom Masalah nyeri phantom kadang sukar
diatasi. Setelah amputasi selalu terdapat perasaan bagian ekstremitas yang
hilang masih ada, dan setiap penderita akan mengalaminya. Sebagian penderita
merasa terganggu sedangkan sebagian lagi merasakannya sebagai nyeri.
B.
Konsep
Asuhan Keperawatan
Menurut Ali (1997) Proses Keperawatan adalah metode Asuhan
Keperawatan yang ilmiah, sistematis, dinamis dan terus-menerus serta
berkesinambungan dalam rangka pemecahan masalah kesehatan pasien dimulai dari
Pengkajian (Pengumpulan Data, Analisis Data dan Penentuan Masalah) Diagnosis
Keperawatan, Pelaksanaan dan Penilaian Tindakan Keperawatan (evaluasi).
A.
Pengkajian
Pengkajian adalah upaya mengumpulan
data secara lengkap dan sistematis untuk dikaji dan dianalisis sehingga masalah
kesehatan dan keperawatan yang di hadapi pasien baik fisik, mental, sosial
maupun spiritual dapat ditentukan.tahap ini mencakup tiga kegiatan, yaitu Pengumpulan Data, Analisis Data dan Penentuan Masalah kesehatan serta
keperawatan.
1.
Pengumpulan
Data atau Identitas atau biodata
a.
Identitas : Identitas klien mencakup : nama, umur, jenis
kelamin, pendidikan, pekerjaan, suku/bangsa,
nomor medik, status,diagnosa medis, tanggal masuk rumah sakit, tanggal
pengkajian dan alamat.
b.
Identitas
penanggung jawab meliputi : nama, umur, pekerjaan,
agama, hubungan dengan klien dan alamat.
c.
Keluan Utama
: Keluhan utama
merupakan keluhan pasien yang bersifat subyektif pada saat dikaji.
biasanya keluhan utama yang dirasakan klien adalah nyeri daerah
luka amputasi, alasan Masuk
Perawatan mengambarkan tentang hal-hal yang menjadikan pasien di bawa ke rumah
sakit dan
dirawat.
d.
Riwayat penyakit sekarang : Bagian ini
menguraikan keluhan pertama yang muncul secara
kronologis meliputi faktor yang mencetuskan memper inginkan gejala,
kualitas, lokasi penyebaran, upaya yang
dilakukan serta waktu dirasakannya keluhan, durasi dan
frekuensi. Dengan menggunakan alat bantuyang mencakup PQRST :
P = Provokative palliative Merupakan hal
atau faktor yang pencetus terjadinya
penyakit, hal yang memperberat atau memperingan, nyeri yangdirasakan biasanya
bertambah bila klien berjalan,
Q = Quality Quantity Qualitas dari
suatu keluhan
Atau penyakit yang
dirasakan.
R =
Region Radition, Region adalah
daerah atau tempat dimana keluhan dirasakan
S
= Skala Quantity Region Radition Scale.
T = time; yaitu
kapan mulai muncul dan berapa lama berlangsungnya
2. Riwayat penyakit dahulu : Pada tahap ini dikaji mengenai
latar belakang kehidupan klien sebelum masuk rumah sakit yang menjadi faktor
predisposisi seperti riwayat bekerja mengangkat benda-benda berat, tanyakan
juga tentang riwayat penyakit menular dan atau penyakit keturunan.
3.
Riwayat Penyakit Keluarga : Pada tahap ini
dikaji tentang riwayat kesehatan keluarga, adakah dalam keluarga yang
mengalami penyakit sama dengan klien saat ini dan atau riwayat penyakit
keturunan.
4.
Pemeriksaan Fisik ( Dari
kepala sampai ujung Kaki ) dengan menggunakan IPPA : Terdapat 4 teknik pengkajian yang
secara universal diterima untuk digunakan selama pemeriksaan fisik: inspeksi,
palpasi, perkusi dan auskultasi. Teknik-teknik ini digunakan sebagai bingkai
kerja yang menfokuskan pada indera penglihatan, pendengaran, sentuhan dan
penciuman.
Pemeriksaan Fisik Meliputi :
a.
Keadaan umum: Kaji tingkat kesadaran GCS kehilangan
sensasi, susunan saraf dikaji Nevrus I-XII gangguan penlihatan, gangguan
ingatan Mengkaji tanda-tanda vital.
b. Kesadaran: Bisa composmentis sampai mengalami penurunan kesadaran
kehilangan sensasi, susunan saraf dikaji I-XII gangguan penglihatan, gangguan
ingatan, tonus otot menurun dan kehilangan reflek tonus, BB biasanya mengalami
penurunan, tanda-tanda vital biasanya melebihi batas normal.
c. Vital sign : untuk mengetahui tanda-tanda vital mislanya suhu,tekanan
darah,nadi,pernapasan.dan sebagainya.
d.
Kepala
1)
Inspeksi: Kesimetrisan wajah dan tengkorak, warna dan
distribusi rambut pada kulit kepala.
2)
Palpasi: Keadaan rambut, tengkorak, kulit kepala massa,
pembengkakan, nyeri tekan
e.
Mata
1) Inspeksi: Bola mata, kelopak mata,
bulu mata, kulit, keluasan mata membuka, konjungtiva dan sclera, warna dan
ukuran iris, reaksi pupil terhadap cahaya, gerakan mata, lapang pandang
(visus).
2) Palpasi: Tekanan bola mata, nyeri
tekan.
f.
Telinga
1) Inspeksi: Telinga luar (bentuk,
warna, masa).
2) Palpasi: Jaringan lunak, jaringan
keras, tragus.
g.
Hidung dan sinus-sinus
1) Inspeksi: Bentuk hidung, keadaan kulit,
kesimetrisan lubang hidung.
2) Palpasi: Bagian luar hidung,
mobilitas septum, sinus maksilaris, sinus frontalis.
h.
Mulut dan Faring
1) Inspeksi: Bibir, gigi dan gusi, bau
mulut atau kebersihan, lidah, selaput lendir mulut, faring.
2) Palpasi: Pipi, palatum, dasar mulut,
lidah.
i.
Leher
1) Inspeksi: Bentuk kulit, tiroid.
2) Palpasi: Kelenjar limfe, kelenjar
tiroid, trakea.
j.
Pengkajian Dada dan Paru-Paru
a. Inspeksi: Postur, bentuk,
kesimetrisan ekspansi, keadaan kulit.
b. Palpasi: Keadaan kulit dinding dada,
nyeri tekan, masa, peradangan, kesimetrisan ekspansi, vibrasi yang dapat
teraba.
c. Perkusi: Bunyi perkusi paru normal
disebut sonor.
d. Auskultasi: Mengkaji kondisi
paru-paru dan rongga pleura menggunakan stetoskop.
k. Pengkajian Sistem
Kardiovaskuler
1) Inspeksi: Ketidaknormalan denyut
atau dorongan
2) Palpasi: Meraba area aorta dan area
pulmonal untuk mengetahui ada atau tidaknya pulsasi.
3) Perkusi: Mengetahui ukuran dan
bentuk jantung secara kasar.
4) Auskultasi: Mendengar detak jantung,
bunyi jantung dapat didiskripsikan dengan “lup” “dup”.
l.
Pengkajian Abdomen
1) Inspeksi: Mengetahui bentuk dan
gerakan-gerakan abdomen, kontur permukaan abdomen, adanya retraksi, penonjolan,
serta ketidaksimetrisan.
2) Palpasi: bentuk, ukuran, konsistensi
organ, dan struktur di dalam abdomen.
3) Perkusi: mendengar atau mendeteksi
adanya gas, cairan, atau masa di dalam abdomen.
4) Auskultasi: mendengar dua suara
abdomen yaitu bising usus (peristaltic).
m.
Pengkajian Alat Kelamin
a.
Alat Kelamin Pria
1) Inspeksi: Rambut pubis,
penyebarannya dan pola pertumbuhannya, kulit, ukuran, adanya kelainan lain yang
tampak pada penis, inspeksi skrotum dan perhatikan bila ada tanda
kemerahan, bengkak, ulkus, ekskoriasi, atau nodular.
2) Palpasi: Nyeri tekan, benjolan, kemungkinan
adanya cairan kental yang keluar, palpasi skrotum dan testis, perhatikan
ukuran, konsistensi, bentuk, dan kelicinannya. Testis normal (teraba elastic,
licin, tidak ada benjolan atau masa). Palpasi epididimis dari pucuk testis
kebelakang. Normalnya (lunak). Palpasi saluran sperma yang terasa lebih keras
daripada epididimis.
b.
Alat Kelamin Wanita
1) Inspeksi: Amati rambut pubis,
distribusi dan jumlahnya, amati kulit dan area pubis, buka dan amati labia
mayora, labia minora, klitoris, dan meatus uretra.
2) Palpasi: Meraba dinding vagina untuk
mengetahui adanya nyeri tekan. Palpasi serviks dan perhatikan posisi, ukuran,
konsistensi, regularitas, mobilitas dan nyeri tekan.
n.
Pengkajian Sistem Muskuloskeletal
(Otot, Tulang dan Persendian)
1)
Otot
a.
Inspeksi: Ukuran, amati otot dan tendon.
b.
Palpasi: Tonus otot, kelemahan (flaksiditas).
2)
Tulang
a. Inspeksi: Amati susunan tulang dan
deformitas
b. Palpasi: Edema atau nyeri tulang.
3)
Persendian
a. Inspeksi: Amati untuk mengetahui
adanya gangguan persendian.
b. Palpasi: Nyeri tekan, gerakan,
bengkak, krepitasi, dan nodular.
5.
Pengkajian Fungsional
a.
Pola
persepsi dan tata laksana
hidup sehat : Pada pasien dengan kasus amputasi
jadi perubahan persepsi dan tata laksana hidup sehat karena kurangnya
pengetahuan tentang dampak amputasi sehingga menimbulkan persepsi yang negatif
terhadap dirinya dan kecenderungan untuk tidak mematuhi prosedur pengobatan dan
perawatan yang lama, oleh karena itu perlu adanya penjelasan yang benar dan
mudah dimengerti pasien.Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien, tingkah
laku yang menonjol, suasana yang membahagiakan klien, stressing yang membuat
perasaan klien tidak nyaman,
b. Pola Istirahat Dan
Tidur : Mengkaji waktu mulai tidur, waktu
bangun, penyulit tidur, yang mempermudah tidur, gangguan tidur, pemakaian jenis
obat tidur, hal yang menyebakan klien mudah terbangun?
c.
Aktivitas
Lain : Klien mudah mengalami kelelahan dan
lemas menyebabkan klien tidak mampu melaksanakan aktivitas sehari-hari secara
maksimal. Gejala : kelelahan ektremitas, kelemahan, malaise. Tanda : Kelemahan
otot, kehilangan tonus, penurunan rentang.
d. Pola Pemenuhan
Kebutuhan Nutrisi: Mengkaji jenis, jumlah,
dan waktu makan selama di rumah dan di rumah sakit. Pantangan makanan?, Kesulitan menelan, mengunyah, mual,
anoreksia.
e. Pola Eliminasi: Mengkaji
jumlah, warna, bau, konsistensi, Konstipasi, Incontinentia,frekuensi, BAB dan
BAK klien?, Upaya mengatasi masalah yang dialami klien ?
f. Pola
kebersihan diri-Personal Hygiene : Mengkaji status kebersihan mulai rambut hingga kaki, frekuensi mandi, gosok
gigi, cuci rambut, potong kuku.
g. Pola hubungan dan peran
: Gejala : kesulitan menentukan kondisi.Tanda : Tidak mampu bekerja,
mempertahankan fungsi peran
h. Pola persepsi
: Dan konsep diri : Adanya perubahan fungsi dan struktur tubuh akan menyebabkan
penderita mengalami gangguan pada gambaran diri. Lamanya perawatan, banyaknya
biaya perawatan dan pengobatan menyebabkan pasien mengalami kecemasan dan
gangguan peran pada keluarga (self esteem).
i.
Pola
seksual : Dan reproduksi.: Angiopati dapat terjadi
pada sistem pembuluh darah di organ reproduksi sehingga menyebabkan gangguan
potensi seksual, gangguan kualitas maupun ereksi, serta memberi dampak pada
proses ejakulasi serta orgasme.Gejala : Penurunan libido, amenorea,
infertilitas.
j.
Pola
tata nilai dan kepercayaan : Adanya perubahan
status kesehatan dan penurunan fungsi tubuh serta amputasi dapat menghambat
klien dalam melaksanakan ibadah maupun mempengaruhi pola ibadah klien.
6.
System persarafan.
a.
Nevrus 1 (1)
Olfaktori (penciuman)
b.
Nevrus II (2) Optic
(penglihatan)
c.
Nevrus III (93) Okulomotor ( gerak ekstraokuler mata,
kontriksi dilatasi pupil)
d.
Nevrus IV(4) Trokhlear (gerak bola mata ke atas ke
bawah)
e.
Nevrus V (5)
Trigeminal (sensori kulit wajah, penggerak otot rahan
f.
Nevrus VI(6) Abdusen (gerak bola mata menyamping
g.
Nevrus VII (7)
Fasial (ekspresi fasial dan pengecapan)
h.
Nevrus VIII (8) Oditori (pendengaran)
i.
Nevrus IX
(9) Glosovaringeal (gangguan
pengecapan, kemampuan menelan, gerak lidah)
j.
Nevrus X Vagus (sensasi faring, gerakan pita suara)
k.
Nevrus Asesori (gerakan kepala dan bahu)
l.
Nevrus XII Hipoglosal (posisi lidah)
7. Pemeriksaan penunjang: Amputasi, pemeriksaan itu antara lain :
a. Kultur luka untuk
mengidentifikasi adanya infeksi dan mikroorganisme
b. CT Scan, mengidentifikasi
adanya tumor, ostemelitis dan haematum
c. X- Ray mengidentifikasi
kelainan tulang
d. Biopsi untuk menguatkan dugaan
adanya benigna. maligna
e. Angioprafi, mengevaluasi
perubahan dalam sirkulasi dan perfusi jaringan
f. Hitung darah
lengkap/diferensial : peninggian dan ”perpindahan ke kiri” diduga proses
infeksi.
Data-data yang perluh dikaji adalah.
Data subjekif, yaitu data yang diperoleh dari
keluhan yang dirasakan
pasien, atau dari keluarga pasien/saksi lain misalnya; nyeri,
immobolisasi,
malu terhadap teman-temannya, gangguan cittra tubuh,
Data Objektif, yaitu data yang diperoleh melalui
suatu pengukuran,
pemeriksaan, dan pengamatan, misalnya suhu tubuh, tekanan
darah, serta warna kulit.Aktivitas/Istirahat, gejala : Keterbatasan
activitas
dan istirahat actual atau antisipasi yang dimungkinkan oleh
kondisi/amputasi , Integritas ego tanda: ansietas,
ketakutan, peka, marah,
ketakutan, menarik diri, keceriaan berdaya, gejala Masalah
tentang
antisipasi perubahan pola hidup, situasi financial, reaksi
orang lain
perasaan putus asa, tidak berdaya.Interaksi Sosial,gejala:
Masalah
hubungan dengan penyakit atau kondisi pengkajian data dasar.
B. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah
keputusan klinis mengenai seseorang, keluarga, atau masyarakat sebagai akibat
dari masalah kesehatan atau proses kehidupan yang aktual atau potensial (NANDA,
1990). Diagnosa keperawatan memberikan dasar pemilihan intervensi yang
menjadi tanggung gugat perawat, Gunakan
istilah diagnosa keperawatan yang dibuat dari daftar NANDA: Gunakan format PES
untuk semua masalah aktual dan PE untuk masalah risiko
1. Gangguan
mobilitas fisik Berhubungan
dengan : Kehilangan integritas struktur tulang, terapi pembatasan gerak , kurang
pengetahuan tentang kegunaan pergerakan fisik , tidak nyaman nyeri
2. Defisit
perawatan diri Berhubungan
dengan : penurunan atau kurangnya motivasi, hambatan lingkungan, kerusakan
muskuloskeletal, kerusakan neuromuskular, nyeri, kerusakan persepsi kognitif,
kecemasan, kelemahan dan kelelahan.
DO
: ke tidak mampuan untuk mandi, ke tidak mampuan untuk berpakaian, ke tidak
mampuan untuk toileting
3.
Nyeri akut
berhubungan dengan : Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis), kerusakan
jaringan
DS
: Laporan secara verbal
DO
: Posisi untuk menahan nyeri
a.
Gangguan
tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)
b.
Fokus
menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan
interaksi dengan orang dan lingkungan)
c.
Perubahan
autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
d.
Perubahan
dalam nafsu makan dan minum.
4.
Kerusakan integritas kulit berhubungan
dengan : Faktor mekanik
(misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint), Immobilitas fisik ,Gangguan
pada bagian tubuh, kerusakan lapisa kulit (dermis) , gangguan
permukaan kulit (epidermis)
5.
Intoleransi aktivitas Berhubungan dengan : Tirah
Baring atau imobilisasi, Kelemahan menyeluruh, Ketidak seimbangan antara suplei
oksigen dengan kebutuhan
C.
Intervensi Keperawatan
Semua tindakan yang dilakukan oleh
perawat untuk membantu klien beralih dari status kesehatan saat ini kestatus kesehatan
yang di uraikan dalam hasil yang di harapkan (Gordon, 1994)
Rencana Keperawatan
|
Diagnosa
Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
|
Rencana
keperawatan
|
|
|
Tujuan dan
Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
|
|
1. Gangguan mobilitas fisik Berhubungan dengan :
v
Kehilangan integritas struktur tulang
v
Terapi pembatasan gerak
v
Kurang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan fisik
v
Tidak nyaman, nyeri
|
NOC :
v Joint
Movement : Active
v Mobility
Level
v Self
care : ADLs
v Transfer
performance
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama….gangguan mobilitas fisik teratasi dengan
kriteria hasil:
v Klien
meningkat dalam aktivitas fisik
v Mengerti
tujuan dari peningkatan mobilitas
v
Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan
berpindah
v
Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)
|
NIC :
Exercise therapy : ambulation
§ Monitoring
vital sign sebelum/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan
§
Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan
§
Bantu klien untuk menggunakantongkat berjalan
§
Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi
§ Kaji
kemampuan pasien dalam mobilisasi
§ Latih
pasien dalam pemenuhan kebutuhan secara mandiri sesuai kemampuan
§
Dampingi dan Bantu
pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
|
|
3.
Defisit perawatan diri Berhubungan
dengan : penurunan atau kurangnya motivasi, hambatan lingkungan,
kerusakan,muskuloskeletal, kerusakan neuromuskular, nyeri, kerusakan
persepsi/ kognitif, kecemasan, kelemahan dan kelelahan.
DO :
ketidakmampuan untuk mandi, ketidak mampuan untuk ber
pakaian,ketidakmampuan untuk makan,
ketidak mampuan untuk toileting
|
NOC :
v
Self care : Activity of Daily Living (ADLs)
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama …. Defisit perawatan diri teratas dengan kriteria
hasil:
v
Klien terbebas dari bau badan
v
Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs
v
Dapat melakukan ADLS dengan bantuan
|
NIC :
Self Care assistane :
·
Monitor kemempuan
klien untuk perawatan diri yang mandiri.
·
Monitor kebutuhan
klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan
diri, berpakaian, berhias,
toileting dan makan.
·
Sediakan bantuan Sampai klien mampu Secara utuh untuk melakukan
self-care.
·
Dorong klien untuk mela
kukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai
kemampuan yang dimiliki.
·
Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien
tidak mampu melakukannya.
·
Pertimbangkan usia klien jika mendorong Pelak
sanaan aktivitas Sehari
-hari.
|
|
3. Nyeri akut berhubungan dengan:
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis),
kerusakan jaringan
DS:
v
Laporan secara verbal
DO:
v
Posisi untuk menahan nyeri
v
Tingkah laku berhati-hati
v
Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)
v
Terfokus pada diri sendiri
v
, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)
v
Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke
kaku)
v
Tingkah laku: Perubahan dalam nafsu makan dan minum
|
NOC :
v
Pain Level,
v
pain control,
v
comfort level
Setelah dilakukan
tinfakan keperawatan selama …. Pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria
hasil:
·
Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
·
Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri
·
Mampu mengenali
nyeri (skala,intensitas,
frekuensi dan tanda nyeri)
·
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
·
Tanda vital dalam rentang normal
·
Tidak mengalami Gangguan tidur
|
NIC :
§
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif ter
masuk lokasi, karakteristik,
durasi,frekuensi,kualitas,
dan faktor presipitasi
§
Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
§
Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
menemukan
dukungan
§
Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan
dan kebisingan
§
Kurangi faktor presipitasi nyeri
§
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
§
Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri:
§
Tingkatkan istirahat
§
Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama
nyeri akan berkurang dan antisipasi
Ketidak nyamanan dari
Prosedur
·
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali
|
|
4, Risiko gangguan integritas kulit
Faktor-faktor risiko:
Eksternal :
v
Hipertermia atau hipotermia
v
Substansi kimia
v
Kelembaban udara
v
Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan,
restraint)
v
Immobilitas fisik
v
Radiasi
v
Usia yang ekstrim
v
Kelembaban kulit
v
Obat-obatan
v
Ekskresi dan sekresi
Internal :
v
Perubahan status metabolik
v
Tulang menonjol
v
Defisit imunologi
v
Berhubungan dengan dengan perkembangan
v
Perubahan sensasi
v
Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
v
Perubahan pigmentasi
v
Perubahan sirkulasi
v
Perubahan turgor (elastisitas kulit)
Psikogenik
|
NOC :
-
Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes
-
Status Nutrisi
-
Tissue Perfusion:perifer
-
Dialiysis Access Integrity
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama…. Gangguan integritas kulit tidak terjadi dengan
kriteria hasil:
v
Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan
v
Melaporkan adanya gangguan sensasi atau nyeri pada daerah kulit yang
mengalami gangguan
v
Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah
terjadinya sedera berulang
v
Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan
perawatan alami
v
Status nutrisi adekuat
v
Sensasi dan warna kulit normal
|
NIC : Pressure Management
§
Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
§
Hindari kerutan padaa tempat tidur
§
Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
§
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
§
Monitor kulit akan adanya kemerahan
§
Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
§
Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
§
Monitor status nutrisi pasien
§
Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
§
Gunakan pengkajian risiko untuk memonitor faktor risiko pasien (Braden
Scale, Skala Norton)
§
Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulang yang menonjol dan
titik-titik tekanan ketika merubah posisi pasien.
§
Jaga kebersihan alat tenun
§
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian tinggi protein, mineral dan
vitamin
§
Monitor serum albumin dan transferin
|
|
Intoleransi aktivitas Berhubungan dengan :
·
Tirah Baring atau imobilisasi
·
Kelemahan menyeluruh
·
Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan
Gaya hidup yang dipertahankan.
DS:
·
Melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan.
·
Adanya dyspneu atau
ketidaknyamanan saat beraktivitas.
DO :
·
Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas
·
Perubahan ECG : aritmia, iskemia
|
NOC :
v
Self Care : ADLs
v
Toleransi aktivitas
v
Konservasi eneergi
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama …. Pasien bertoleransi terhadap aktivitas dengan
Kriteria Hasil :
v
Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan
darah, nadi dan RR
v
Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri
v
Keseimbangan aktivitas dan istirahat
|
NIC :
v
Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
v
Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
v
Monitor nutrisi dan sumber
energi yang adekuat
v
Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan
v
Monitor respon kardivaskuler
terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis,
pucat, perubahan hemodinamik)
v
Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
v
Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan
progran terapi yang tepat.
v
Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
v
Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan
fisik, psikologi dan sosial
v
Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan
untuk aktivitas yang diinginkan
v
Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek
v
Bantu untuk mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
v
Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
v
Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
v
Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
v
Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
|
D.
Implementasi
Merupakan inisiatif dari rencana
tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik. Tahap pelaksanaan dimulai dimulai
setelah rencana tindakan disusun dan ditujukan pada nursing orders untuk
membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan. Oleh karena itu rencana
tindakan yang spesifik dilaksanakan untuk memodifikasi faktor-faktor yang
mempengaruhi masalah kesehatan klien. Adapun tahap-tahap dalam tindakan
keperawatan adalah sebagai berikut :
Tahap 1 : persiapan Tahap awal
tindakan keperawatan ini menuntut perawat untuk mengevaluasi yang di
indentifikasi pada tahap perencanaan.
Tahap 2 : intervensi Focus tahap
pelaksanaan tindakan perawatan adalah kegiatan dan pelaksanaan tindakan dari
perencanaan untuk memenuhi kebutuhan fisik dan emosional. Pendekatan tindakan
keperawatan meliputi tindakan : independen,dependen,dan interdependen.
Tahap 3 : dokumentasi Pelaksanaan
tindakan keperawatan harus diikuti oleh pencatatan yang lengkap dan akurat
terhadap suatu kejadian dalam proses keperawatan.
E.
Evaluasi Keperawatan
Menurut
Hidayat, ( 2002 hal 41) Evaluasi
adalah fase akhir dari
proses keperawatan. Evaluasi menyediakan nilai informasi mengenai
pengaruh intervensi yang telah direncanakan dan merupakan perbandingan dari hasil yang diamati dengan kriteria hasil yang
telah dibuat pada tahap
perencanaan,
disamping
itu evaluasi juga digunakan sebagai alat ukur
suatu tujuan yang mempunyai kriteria tertentu yang memberikan
tujuan tercapai, tidak tercapai atau tercapai sebagian. Terdapat 2 tipe dokumentasi
evaluasi yaitu
1. Evaluasi
formatif yang
menyatakan
evaluasi yang
dilakukan pada
saat memberikan intervensi dengan respon segera dan evaluai sumatif yang
merupakan rekapitulasi dari hasil observasi dan analisis status pasien pada
waktu tertentu.
2. Evaluasi
sumatif
dapat dilakukan
dengan menggunakan pendekatan SOAP, sebagai berikut :
S : Respon Subjektif klien
terhadap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan
O : Respon
objektifklien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan
: Analisa ulang
atas subjektif dan objektifuntuk menyimpukan apakah masalah masih tetap atau
muncul. Masalah baru ataudata yang kontradiksi dengan masalah yang ada.
P : Perencanaan
atau tindak lanjut berdasarkanhasil analisa pada respon klien (Hidayat, 2002 : 41).
BAB III
TINJAUAN KASUS
A.
Pengkajian
1.
Identitas
a. Identitas pasien
Nama :
A. X. N
Umur :
15 thn
Jenis kelamin : Laki-laki
Status : pelajar
Pekerjaan : -
Pendidikan : SMP
Agama : Katolik
Alamat :
ossu
Tanggal masuk : 19-11-2012
Tanggal Pengkajian : 21 / 11 / 2012.
Diagnosa medis: Bilateral
Fraktur of distal Tibia (Amputation)
b. Identitas penanggung jawab
Nama :
Nyona Maria Soares
Umur :
56 Thn
Pendidikan : -
Hubungan : Ibu kandung
Agama : Katolik
Alamat :
Viqueque Ossu
2.
Keluahan utama :
Pasien menyatakan nyeri pada daerah Amputasi
3.
Riwayatat penyakit sekarang
Pada taggal 15 November 2012 tepat
pukul 05 : 00 Otl pasien berangkat ke Baucau naik truk (buskolante) di tengah
perjalanan pasien tiba-tiba jatuh dari truk pada kedua kaki bagian tibia
mengalami fraktur setelah itu pasin langsung dibawah ke rumah sakit referal
Baukau untuk melakukan terapi dan tiba di rumah sakit baukau sekitar jam 08 :30
otl setelah tiba di rumah sakit pasien dalam keadaan tidak sadar dan mendapatkan terapi IVF RL 500 Ml per jam
dan mendapt kan tramal 1 gr im kemudian dokter menyatakan kedua kaki harus di
amputasi maka keluarga pasien tidak setujuh atas permita dokter maka pasien
keluar sekitar jam 11 : 00 ke rumah sakit Laleia untuk melakukan terapi
selanjut dan ia tiba di rumah sakit Laleia sekitar pukul 14 :15 dan ia rawat di
rumah sakit laleia selama 3 hari kaki bagian sinextra kelihatan warna hitam,
kemudian pasien di rujuk ke rumah sakit HNGV pada tanggal 19-11-2012
sekitar pukul 13: 00 dan tiba Emeregensi tepat pukul 15: 20 Otl dengan
tanda-tanda vital :
a) Bp :
110/ 65 Mmhg
b) Pulse : 95 x/ mt
c) Spo2 : 100 %
d) Suhu :
36.5 0 c
Mendapatkan terapi :
1) Ceftriazone 1 gr IV Tid
2) Metronidazole 500 mg Po Bid
3) Tramadol 50 mg IV Tid
4) Prometazine 25 mg po bid
Dan
saat itu melakukan pengkajian terdapat penbenkakan, pasien mengatakan nyeri
pada kedua kaki dan nyeri bertambah apabila di gerakan atau saat melakukan mibilisasi,
dengan intensitas nyeri provokatif : Nyeri karena kecelakaan
lalulintas, qualitas: sangat nyeri tapi masih bisa di kontrol, region:
lokasi extremitas bawah bagian kanan dan kiri, skala 8, time :
pada saat jatuh kecelakaan sampai sekarang.
Kemudian
pasien di bawah ke ruang bedah laki tepat pukul 20:10 dengan diagnosa bilatreral
of distal dengan keluhan nyeri pada daerah fraktur dan terpasang IVF RL 500 Ml
per jam kemudian pasien langsung di NPO.Tanggal 19-12-2012 tepat pukul 10:20
pasien di bawah ke OT untuk melakukan Amputasi dengan terpasang IVF Rl 500 CC, balik
dari OT tepat pukul 12:30 pasien kembali dari OT untuk melakukan terapi
selangjutnya dengan tanda-tanda vital :
a)
Bp :
126/ 72 Mmhg
b)
Pulse : 127 x/ mt
c)
Spo2 : 98 %
d)
Suhu :
36.3 0
c
4.
Riwayat penyakit dahulu:
Pasien
mengatakan bahwa tidak pernah mengalami masalah kecelakan yang seperti di alami
oleh pasien, Klien
mengatakan tidak memiliki alergi terhadap obat- obatan
dan tidak pernah di rawatdi rumah sakit,
dan tidak pernah menderita penyakit menular, hanya mengalami penyakit ringan
seperti, diare, demam, batuk, dan sakit kepala. Menurutnya ini merupakan pertama kali ia di rawat di
Rumah sakit HNGV.
5.
Riwat penyakit keluarga
Pasien
mengatakan bahwa tidak ada keluarga yang mengalami masalah kecelakan seperti di
alami oleh pasien, dan juga tidak pernah dirawat di rumah sakit dengan penyakit
menular seperti TB, HEPATITIS, Dan lainya.
6.
Pemeriksaan fisik
a.
Keadaan umum :
pasien tampak lemah,Gelisa
b.
Kesadaran : Somnolen, GCS ;11(E = 4, V = 5, M = 2 ).
c.
Vital sign :
1) Bp : 119/ 5 mmHg
2) S : 36, 50C
3) RR : 17 x/mnt
4) N : 95 x/mnt
5) Spo2: 100 %
d.
Kepala :
Bentuk kepala mesochepal
(tidak ada kelainan), kulit kepala bersih, tidak ada
ketombe. tidak ada nyeri tekan, rambut tidak mudah di cabut.
e.
Mata
Mata klien
simetris, kelopak mata tidak ada benjolan, saat di palpasi tidak terdapat nyeri
tekan, pergerakan bola mata klien dapat mengikuti arah, konjungtiva ananemis,
sclera anikterik, pupil simetris antara kanan dan kiri, lapang pandang mata
klien, klien bisa menbaca dan klien mengatakan tidak mempunyai keluhan pada
daerah mata klien.
f.
Telingga
Keadaan
telinga klien simetris, terdapat seruman dengan warna kuning kecoklatan,
tidak terdapat cairan yang keluar dari telinga, tidak terdapat tanda tanda peradangan
pada telinga klien, fungsi pendengaran klien masih baik, klien tidak
memakai alat bantu pendengaran.dan klien tidak memiliki gangguan pada sistem
pendengaran.
g.
Hidung
Lubang hidung simetris antara kiri dan kanan, tidak
terdapat lesi dan Benkak tidak terdapat nyeri tekan.
h.
Mulut dan gigi
Inspeksi
a. Tidak
ada gigi yang tangal, carries gigi,
b. Mulut
berbau seperti ureum.
c. Mukosa
bibir kering
i.
Leher
Tidak
terdapat benjolan atau bekas luka dan tidak terdapat penbesaran klenjar tiroid
dan terdapat arteri jugularis
j.
Thoraks
1.
Jantung
Inspeksi
: Iktus
cordis tampak
Palpasi
:
Ictus Kordik kuat dan terangkat
Perkusi
:
Redup,batas pada iga ke-2
Auskultasi :
bunyi
jantung S1 (Lup) dan S2 (Dub), tidak terdapat bunyi jantung tambahan. Frekuensi
denyut apical 80 X/menit, nadi 80 X/menit, irama jantung teratur
2.
Paru-paru
Bentuk dada klien simetris antara
kanan dan kiri, jalan nafas klien efektif, suara nafas vesikuler, irama nafas
teratur, klien menggatakan tidak mempunyai penyakit sesak nafas, klien tidak
menggunakan alat bantu pernafasan, RR : 21 X/menit. Saat di auskultasi
didapatkan hasil suara ronchi (Negatif), wheezing (Negatif), stridor
tidak terdengar.
k.
Abdomen
Ispeksi
: bentu abdomen datar, Tidak ada Bekas Luka atau bekas operasi
Palpasi
: Tidak ada nyeri tekan
Perkusi
: Timpani
Auskultasi
: Bising usus normal atau positif 18x/menit
l.
Genitalia :
Tidak dapat dilakukan
m.
Ekstremitas
1. Superior(Ekstremitas
bagian atas) : Tidak terdapat luka
atau bekas luka pada kedua lengan atas, kekuatan otot normal 5/5, Fleksi dan ekstensi normal.
2. Inferior(ekstremitas
bagian bawah) : pada kaki bagian
sinestra di amputasi dan bagian desktra terpasang gips, dan terdapat penbenkakan
dan pasien mengatakan nyeri pada kedua kaki dan nyeri bertambah apabila di
gerakan atau saat melakukan dressing dan saat melakukan pengkajian skala nyeri
8, sangat nyeri saat beraktivitas dengan intensitas nyeri provokatif : Nyeri
karena kecelakaan lalulintas, qualitas: sangat nyeri tapi masih bisa di
kontrol, region: lokasi extremitas bawah bagian kanan dan kiri.
7.
Pengkajian fungsional
a. Pola persepsi kesehatan dan managemen kesehatan: Pasien
menyatakan bahwa menurutnya kondisi
kesehatan masih belum membaik, dan saat ini masih mendapatkan perawatan dari
rumah sakit.
b.
Pola istrihat dan Tidur :
1. Sebelum sakit
Pasien
mengatakan biasanya tidur pukul 10:00 dan bangun jam 07:00 dengan kualitas
tidur nyenyak, dan siang hanya istrihat ringan selama 1 jam per hari kadang
tidak istrihat.
2. Selama sakit
Pasien
mengatakan susah tidur dan sering terbangun
pada malam hari Karena nyeri amputasi kadang ia tidak tidur kadan ia tidur jam
03:00 pagi Otl dan susah istrihat pada siang hari, dan kelihatan pasien putus
asa, malu sama teman-temannya.
c.
Pola aktivitas dan latihan
1. Sebelum sakit
Pasien
menyatakan melaksanakan tugas sebagai
siswa dan menbantu orang tua di rumah atau di kebung dengan baik di dalam
keluarga.
2. Selama sakit
Pasien mengatakan selama ini tidak bisa melakukan aktivitas
seperti biasa, karena kedua kakinya tidak bisa di mobilisasi dan pasien hanya berbaring di tempat tidur, sehingga
dalam melaksanakan aktivitas dan pemenuhan kebutuhan biopsikososial
hanya dibantu oleh perawat dan keluarganya, dan kelihatan pasien tidak nyaman,
intoleransi aktivitas, penurunan kekuatan otot dengan glasgow coma scale :
respon mata 4, respon verval: 5, respon motorik: 2 total GCS : 11.
d.
Pola nutrisi
1.
Sebelum
sakit
Pasien mengatakan bahwa sebelum sakit,
dapat makan dengan baik dengan frekuesnsi yaitu 3x sehari dengan menu nasi,
jagung, ubi kayu, dan sayur-sayuran dengan porsi 1 piring dihabiskan dan minum
air putih 1 aqual ( isi 1500ml / hari ).
2.
Selama
sakit
Pasien
mengatakan bahwa setelah jatuh dari kecelakan, pada hari pertama ia tidak
bisa makan dengan baik karena terasa
nyeri yang hebat dan makanan yang disediakan di rumah sakit dengan frekuensi 3x
sehari, dengan menu nasi, sayur, dan lauk dengan porsi1piring. Dan minum air
putih sebanyak kurang lebih 1000 ml/hari ditambah susu 3 gelas perhari sesuai
standar kesediaan makanan dan minuman pada pasien dirumah sakit.
e.
Pola Eliminasi
1. Sebelum sakit
Pasien
mengatakan bahwa BAB dengan baik dengan frekuensi 1-2x sehari tergantung
makanan yang dikonsumsi setiap hari dengan konsistensi padat dan lembab warna
kuning kehijauan bau aromatik, dan BAK dengan frekuensi 3x/sehari sebanyak
200-300 ml, dengan warna kuning jernih.
2.
Selama
Sakit
Pasien
mengatakan bahwa saat ini BAB masih dalam keadaan baik dengan frekuensi 1-2
x/hari dengan konsisitensi lembab
dan BAK 3-4 x/sehari sebanyak 2000 ml
dengan warna kuning jernih, dan hanya tidak bisa bergerak untuk BAB dan BAK di
bantu oleh kelurga dan perawat.
f.
Pola Personal Hygiene
1. Sebelum sakit
Pasien
mengatakan bahwa, selalu mandi 2-3 x/hari dengan menggunakan sabun dan mengosok gigi dengan menggunakan
pepsodent secara mandiri.
2. Selama sakit
Pasien mengatakan tidak
bisa mandi sendiri hanya di bantu oleh keluarga
dan perawat tiap 3x seminggu.
g.
Pola Peran Dan Hubungan
1.
Sebelum
sakit
Pasien
mengatakan bahwa sebelumnya ia dapat melakukan
peranya sebagai anak dan wajib menaati kewajiban dan hak sebagai.
2. Selama sakit
Pasien
mengatakan bahwa saat ini ia tidak dapat melakukan peranya sebagai sebagai anggota Rumah tangga dengan baik
karena kedua kakinya tidak bisa dimobilisasi karena masih dalam keadaan
perawatan di rumah sakit HNGV di ruang Bedah Laki (kamar E2).
h.
Pola Pikir Dan Persepsi
1. Sebelum sakit.
Pasien
mengatakan bahwa segala sesuatu yang berhubungan dengan kondisi kesehatannya
baik -baik saja tanpa adanya gangguan.
2. Selama sakit.
Pasien
mengatakan bahwa saat ini kondisi kesehatanya kurang baik sehubungan dengan
kedua kakinya bagian sinestra di amputasi bagia dextra di pasang Gips yang di
alaminya sekarang dan pasien menanyakan tentang terapi pengobatan antara medis
dan dukunm, dan menanyakan tentang bagaimana proses melakukan rehablitasi
kakinya dengan tanda-tanda: takanan darah 119/ 65 mmhg, nadi : 95 x/ mt, spo2:
100 % suhu: 36,5 0c
i.
Pola Konsep Diri
1.
Body
image
Pasien
menyatakan menerima kondisi bagian tubuh yang kurang normal ini adalah sudah
ditakdirkan oleh tuhan.
2.
Identitas
diri
Karakter
kepribadian pasien baik dan tenan, pasien mengatakan dengan dirawat di rumah
sakit ini agar kakinya dapat sembuh meskipun tidak kembali semula.
3.
Harga
diri
Pasien
menyatakan harga diri tidak bermasalah meskipun dalam keadaan begitu.
4.
Pola kepercayaan dan nilai-nilai
Pasien
mengatakan, beragama katolik, percaya bahwa kakinya akan sembuh, semua itu
adalah rencana Tuhan yang Mahakuasa.
j.
Pola Seksual Dan Reproduksi ( Tidak melakukan pengkajian ).
8.
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Laboratoriumm ( Tanggal 18 / 11 / 2012).
|
Full
blood Examination (Blood)
|
result
|
Units
Rage
|
|
Hamoglobin
|
10.5
|
[*] 120-180” 9/l
|
|
White Cell Count
|
5.9 10 g/L
|
(115-170)
|
|
Platelets
|
165. 10 g/L
|
|
|
Red coll count
|
4.0 10 12/L
|
(0.31-0.52)
|
|
Haematocrit
|
0.30 ⃰ L/L
|
(80-98)
|
|
MCV
|
74 ⃰ fL
|
(260-340)
|
|
MCH
|
31.3 pg
|
(320-360)
|
|
MCHC
|
422 ⃰ gL
|
(11.0-16.0)
|
|
RDW
|
14.0
|
|
|
MPU
|
8.7
|
|
|
Granulocyte %
|
77%
|
|
|
Granulocytes
|
4.5 10g/L
|
|
|
Lymphocytesi %
|
17
|
|
|
Lymphocytesi
|
1.0 10g/L
|
|
|
Monocyte %
|
7%
|
|
|
Monocytes
|
0.4 10 g/L
|
|
a.
Pemeriksaan Laboratorium darah kimia
( Tanggal 18 / 11 / 2012).
|
Test Renga
|
Result
|
Normal
|
|
Glucose
|
4.9mmol/L
|
4.1-5.9
|
|
Sidioum
|
123mmol/L
|
137. -145
|
|
Urea
|
L. 2,24mmol/L
|
2.50-6.10
|
|
Creatine
|
50mmol/L
|
46.-92
|
|
Total protein
|
L. 57. 9/L
|
63-82
|
|
Albumin
|
Lo 25. 9/L
|
35-50
|
|
Total Bili
|
12.mmol/L
|
2-22
|
|
Alt
|
18.u/L
|
9.-52
|
|
LLkp
|
76.u/L
|
38.-126.
|
|
GGT
|
16.u/L
|
12.-43
|
b.
Pemeriksaan CBC (darah lenkap) tgl,
18-11-2012
|
Tes
|
Result
|
Flab Limit Reference Range
|
|
WBC
|
7.1 7.1 1.oe9/l
|
[*}4.1-10.9
10e9/l
|
|
Cym
|
2.534.9%l
|
[*] 0. 6-4.1 100-58.5%l
|
|
Mid
|
0,6 8.98.9%l
|
[*].0.8-1.8 0.1-24.0%m
|
|
Gram
|
4.0 56,2%g
|
[*] 2.0-7.8 37.0-92.0%64
|
|
RBC
|
3.55
10e12/l
|
L [*] 4.20-6.30 10e 12/l
|
|
Hgb
|
93
9/ll
|
[*] 120-180” 9/l
|
|
Hct
|
23.1
%
|
L
[*].37.0-51.0 %
|
|
Mcu
|
65%
|
L [*]
80.0 97.0 fl
|
|
Mch
|
26.2 u/l
|
[*] 26.o-32.0 pg
|
|
Mchc
|
403 u/l
|
H
[*] 310”-360;9/l
|
|
Rdw
|
19.9 %
|
H
[*] *11.5-14.5%
|
|
Plt
|
363 .10e4/l
|
[*].140-440.10e9/l
|
9.
Program terapi
Ø Ceftriazone 1 gr IV Tid
Ø Metronidazole 500 mg Po Bid
Ø Tramadol 50 mg IV Tid
Ø Prometazine 25 mg po bid
Analisa Data
|
No
|
Data Fokus
|
Etiologi
|
Masalah
|
|
1
|
Data Subjektif :
- pasien mengatakan nyeri pada kedua Kaki pasien
mengatakan nyeri bertambah apabila luka di gerakan saat dressing.
- pasien mengatakan nyeri timbul saat digerak
.
Data Objektif
Terdapat luka amputasi extrimitas bagian bawah sinestra.dengan
skala nyeri 8
sangat nyeri yang di rasakan saat beraktivitas maupun tidak
beraktivitas. Terdapat odema pada daerah sekitar amputasi dengan intensitas
nyeri
provokatif : Nyeri karena kecelakaang
lalulintas .
Qualitas : sangat nyeri tapi masih bisa dapat di kontrol.
Region : Lokasi extremitas bawah bagian
sinestra dan dextra.
Skala : 8
Time : pada saat jatuh kecelakaan secara
tiba-tiba (acut)
|
Trauma fisik pada daerah estremitas bawah.
|
Gangguan rasa nyaman Nyeri
|
|
2
|
Data Subjektif :
Pasien menggatakan susah melakukan aktivitas
unmobilisasi karena extrimitas bagian bawah dextra terpasang gips dan bagian
sinestra di amputasi
Data Objektif
Kelihatan pasien tidak nyaman, intoleransi aktivitas penurunan
kekuatan dan stamina, kehilangan salah satu
struktur tulang dengan Glasgow Coma Scale:
Respon menbuka mata:
spontan=
4
Respon Verval :
Orientasi
baik = 5
 Respon motorik :
Ekstensi = 2
Jadi total
GCS = 11
|
 Pembedahan
Kehilangan organ tubuh
Ketidak seimbangan tubuh
Imobilitas
|
Gangguan Mobilitas fisik
|
|
3
|
Data Subjektif :
pasien mengatakan susah tidur karena keadaannya. klien mengatakan sedih karna kakinya
putus (amputasi).
Data Objektif :
Pasien terlihat
seperti putus asa. Pasien sering diam Klien
terlihat seperti malu terhadap teman-temannya.
|
Psikologis
kecemasan,
kelelahan akibat nyeri
|
Gangguan pola tidur
|
|
4
|
Data subyektif :
Pasien menanyakan
tentang terapi pengobatan antara medis dan dukun. pasien menanyakan tentang
bagaimana proses melakukan
rehablitasi kakinya.
Data objectif :
Kelihatan klien
cemas, gelisah,
dengan
Tanda-Tanda Vital :
Tekanan darah : 119/65 mmhg
Nadi
: 95 x/menit
Spo2
: 100 %
Suhu
: 36.5 oc
|
Kurangnya sumber informasi
|
Kurang pengetahuan
|
B.
Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman nyeri
sehubungan dengan trauma fisik estremitas bawah ditandai dengan nyeri pada saat
di gerakan , skala nyeri = 8
2. Gangguan mobilisasi fisik sehubungan
dengan pembedahan,kehilangan organ tubuh, ketidak seimbang tubuh, immobilisasi
ditandai dengan ketidak nyaman,penurunan kekuatan dan stamina, dengan GCS =11.
3. Gangguan pola tidur sehubungan
dengan psikologis kecemasan dan kelelahan akibat nyeri yang hebat ditandai
dengan sedih karena kakinya terputus (amputasi),
4. Kurang pengetahuan sehubungan dengan
kurangnya sumber informasi, di tandai dengan proses rehabilitasi.
Prioritas Masalah
1. Gangguan rasa nyaman nyeri
sehubungan dengan trauma fisik estremitas bawah ditandai dengan nyeri pada saat
di gerakan , skala nyeri = 8
2. Gangguan mobilisasi fisik sehubungan
dengan pembedahan,kehilangan organ tubuh, ketidak seimbang tubuh,immobilisasi
ditandai dengan ketidak nyaman, penurunan kekuatan dan stamina, dengan GCS =11.
3. Gangguan pola tidur sehubungan
dengan psikologis kecemasan dan kelelahan akibat nyeri yang hebat ditandai
dengan sedih karena kakinya terputus (amputasi),
4. Kurang pengetahuan sehubungan dengan
kurangnya sumber informasi, di tandai dengan proses rehabilitasi.
