Amputasi

BAB I

PENDAHULUAN

A.    Latar Belakang

Berdasarkan pengamatan konsep umum asuhan keperawatan pada pasien amputasi di Timor Leste di akibatkan karena penyakit DM, akibat kecelakan lalulintas dan gigitan ular

Amputasi lebih dahulu dikenal dari pada seluruh prosedur pembedahan lainnya. Pemotongan tangan dan kaki pernah menjadi hukuman yang bisa dilakukan orang zaman dahulu, yang sesuai dengan peradabannya dan tetap di lakukan saat ini pada beberapa budaya primitif

Dalam melakukan penanganan perawatan pada kasus ini perawat melakukan pendekatan dengan mengunakan asuhan keperawatan. Asuhan keperawatan adalah suatu bentuk pelayanan profesional yang merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan yang di dasarkan ilmu dan kiat keperawatan, berbentuk pelayanan bio-psiko-sosio-spritual yang komprehensif serta ditunjukan kepada individu, keluarga, dan masyarakat baik sakit maupun sehat yg mencakup seluruh siklus kehidupan manusia.

Keperawatan adalah fungsi unik dari perawat membantu individu sakit atau sehat dalam melaksanakan segala aktivitasnya untuk mencapai kesehatan atau untuk meninggal dunia dengan tenang yang dapat dapat ia lakukan sendiri tanpa bantuan apabila cukup kekuatan, harapan dan pengetahuan.

Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis mengenai seseorang, keluarga, atau masyarakat sebagai akibat dari masalah kesehatan atau proses kehidupan yang aktual atau potensial (NANDA, 1990). Diagnosa keperawatan memberikan dasar pemilihan intervensi yang menjadi  tanggung gugat perawat.

Perawat adalah sebagai tenaga profesional yang manpu menberikan asuhan keperawatan dalam bidang kesehatan lainya dalam menberikan  keperawatan pada pasien dengan kasus amputasi.

Tahap proses keperawatan dalam melakasanakan asuhan keperawatan adalah sebagai beriut: Tahap pengkajian, Tahap diagnosa keperawatan, Tahap perencanaan, Tahap implementasi, Tahap evaluasi.

Pasien adalah sebagai fokus keperawatan yang menpunyai kebutuhan biologi, psikologi, sosial dan spritual yang di butukan pendekatan secara komprensif oleh seluruh tenaga kesehatan.

Berdasarkan data WHO pada tahun 2010 jumlah pasien yang di amputasi Sementara International memperkirakan bahwa di tahun 2010, jumlah amputasi di seluruh dunia mencapai angka 450 juta.

Menurut Organisasi kesehatan dunia (WHO) pada tahaun 2011 menunjukan jumlah yang di amputasi di Asia tenggara  terdapat 46 juta.

Menurut demografy healht surfey (DHS) di timor Leste Jumlah pasien yang di amputasi pada tahun 2010-2012 adalah sbb: 2010 total pasien 26 kaus (36.1%), total pasien yang di amputasi tahun 2011 adalah 30 orang (41.7)%  dan total pasien 2012 jumlah kasus 16 orang (22.2 %).

Menurut data statistik Hosbital Nacional Guido Valadares total pasien amputasi pada tahun 2010 sampai 2012 baik karena penyakit diabetes Milites ,penyakit kronis lain dan faktor kecelakan sepeerti trauma Yang rawat di ruang beda laki dan beda wanita  adalah  total kasus  64 orang.

Alasan penulis menggambil judul ini sebagai tugas akhir dengan tujuan untuk menbantu menciptakan kenyamanan, kesehatan secara optimal bagi klien yang di amputasi karena semua aktivitas yang butuhkan oleh klien harus di bantu melalui alat bantu atau memerlukan orang lain untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari.

B.      Perumusan  Masalah

Berdasarkan latar belakang di atas maka penulis menjawab satu pertanyaan yang di bawah ini .Bagaimana cara menberikan asuhan keperawatan pada pasien secara utuh ?

C.    Tujuan

1.      Tujuan Umum

Untuk menberikan asuhan keperawatan pada pasien amputasi dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan yang secara utuh dan komprensif.  

2.      Tujuan Khusus

Penulis di harapakan mampu :

a.      Mampu melakukan pengkajian pada pasien dengan amputasi,

b.      Mampu menegakkan diagnosa keperawatn  pada pasien dengan amputasi

c.       Mampu menyusun rencana asuhan keperawatan dan membuat rasional sesuai dengan intervensi pada pasien dengan amputasi.

d.      Mampu Menimplementasi keperawatan pada pasien dengan amputasi

e.       Mampu melaksanakan evaluasi keperawatan terhadap pasien amputasi

f.       Mampu mendokumentasikan asuhan keperawatan pada A.X .N dengan amputasi.

g.      Mampu menjelaskan kesenjangan antra konsep teori dengan kasus nyata.

D.    Manfaat

1.      Bagi dunia keperawatan

Hasil KTI ini di harapkan dapat menambah pengetahuan di bidang keperawatan, sekaligus sebagai motivasi untuk perawat atau mahasiswa keperawatan dalam mengetahui pengelolaan asuhan keperawatan terutama pada kasus Amputasi.

2.      Bagi Institusi Pendidikan

Sebagai literatur atau bahan bacaan bagi mahasiswa/i UNTL tentang masalah  amputasi, sebagai bahan referensi bagi peserta didik berikutnya.

3.      Bagi Rumah Sakit

Sebaga  pedoman dalam melaukan asuhan keperawatan terutama pada kasus Amputasi, karena masih terdapat kecenderungan terhadap proses

keperawatan yang dinilai kurang baik di rumah sakit HNGV sehingga dengan adanya penerapan ini dapat membantu dalam pengembangan asuhan keperawatan dengan baik di masa yang akan datang.

4.      Bagi Penulis

Untuk meningkatkan pengetahuan dan pengalaman serta pengalaman dalam pengelolaan kasus atau  asuhan keperawatan pada pasien dengan Amputasi dalam melakukan asuhan keperawatan pada semua paisen dengan masalah Amputasi.

5.      Bagi keluarga pasien

Menbantu keluarga dalam melaksanakan asuhan keperawatan pada klien,sebagai suatu pengetahuan bagi keluarga dapat menghindarkan suatu kecelakan dan menperhatikan anggota keluarga

6.      Bagi Klien

Mendapatkan terapi dan asuhan keperawatan secara komprensif sesuai dengan kondisinya.

E.     Ruang Lingkup Penulisan

Dalam Karya tulis ini penulis hanya membahas tentang  konsep teori dan kasus  Asuhan keperawatan  pada klien dengan Amputasi sebagai tugas akhir.

F.     Metode Penulisan Dan Teknik Pengumpulan Data

1.      Metode Pengumpulan Data

Metode penulisan yang digunakan dalam penulisan KTI ini adalah kualitatif berbentuk diskritif untuk mengambarkan suatu keaadaan secara objektif dengan pendekatan proses keperawatan yaitu pengkajian keperawatn, diagnosa keperawatan, intervensi keperawatan, implementasi keperawatan, dan evaluasi keperawatan.

2.      Teknik Pengumpulan Data

Teknik pungumpulan data yang digunakan adalah teknik wawancara yaitu : mendiskusikan dengan pasien dan keluarga pasien untuk mendapatkan data dasar pemerisaan fisik: pemeriksaan yang di gunakan di mulai dari kepala sampai ujun kaki untuk mengetahui data dasar masalah keperawatan.

Kolaborasi dengan team medis lain: untuk menberi tindakan keperatan dan menberikan obat sesuai dengan indikasi.

 observasi, dan study dokumentasi : untuk mengetahui perkembangan kondisi pasien dan sebagai data dasar keperawatan.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A.    Konsep Penyakit

1.      Defenisi

Amputasi berasal dari kata ”Amputation” yang berarti sayatan keliling dan kata ”Amputare” yang berarti potong atau pemisahan anggota badan atau bagian lain dengan pembedahan. (dr. Hendra T Laksman, 2000).

Amputasi adalah pengangkatan melalui bedah  traumatik pada tungkai (Doenges, 2000). Dalam kamus kedokteran Dorland, amputasi adalah memotong atau memangkas, pembuangan suatu anggota badan.

Amputasi adalah perlakuan yang mengakibatkan cacat menetap pada tubuh (R. Sjamsu Hidayat, 1997).

Amputasi adalah: sebagai tindakan memisahkan bagian tubuh sebagian atau seluruh bagian ekstremitas. Kegiatan amputasi merupakan tindakan yang melibatkan beberapa sistem tubuh seperti sistem integumen, sistem saraf, sistem muskuloskeletal dan system kardiovaskuler. Lebih lanjut ia dapat menimbulkan masalah psikologis bagi pasien berupa penurunan citra- diri (Harnawatiaj, 2008).

Jadi Amputasi berasal dari kata “amputare” yang kurang lebih diartikan “pancung”. Amputasi dapat diartikan sebagai tindakan memisahkan bagian tubuh sebagian atau seluruh bagian ekstremitas.

2.       Klasifikasi

Jenis Amputasi yang dikenal adalah

1)      Amputasi terbuka

Dilakukan untuk infeksi berat, yang meliputi pemotongan tulang dan jaringan otot.

2)      Amputasi tertutup

Menutup luka dengan flap kulit yang dibuat dengan memotong tulang kira-kira 2 inci lebih pendek dari pada kulit dan otot.

Berdasarkan pelaksanaan Amputasi, dibedakan menjadi :

1)      Amputasi selektif/terencana

Amputasi jenis ini dilakukan pada penyakit yang terdiagnosis dan mendapat penanganan yang baik serta terpantau secara terus-menerus. Amputasi dilakukan sebagai salah satu tindakan alternatif terakhir

2)      Amputasi akibat trauma

Merupakan amputasi yang terjadi sebagai akibat trauma dan tidak di rencanakan. Kegiatan tim kesehatan adalah memperbaiki kondisi lokasi amputasi serta memperbaiki kondisi umum klien.

3)       Amputasi darurat

Kegiatan amputasi dilakukan secara darurat oleh tim kesehatan. Biasanya merupakan tindakan yang memerlukan kerja yang cepat seperti pada trauma dengan patah tulang multiple dan kerusakan/kehilangan kulit yang luas.

3.      Etiologi

a.      Faktor-faktor yang mempengaruhi tindakan amputasi, antara lain :

1)      Trauma

2)      Penyakit arteri perifer kronis

3)      Frosbite

4)      Kanker tulang

5)      Infeksi berat (gangrene gas  osteomielitis)

b.      Tindakan amputasi dapat dilakukan pada kondisi seperti fraktur multiple organ tubuh yang tidak mungkin di perbaiki, kehancuran jaringan kulit yang tidak mungkin di perbaiki, gangguan vaskuler/sirkulasi pada ekstremitas yang berat, infeksi yang berat atau beresiko tinggi menyebar ke anggota tubuh lainnya, adanya tumor pada organ yang tidak mungkin diterapi secara konservatif, deformitas organ ( Harnawatiaj, 2008).

c.       Indikasi utama bedah amputasi adalah karena :

1.        Iskemia karena penyakit reskularisasi perifer, biasanya pada orang tua, sepertiklien dengan artherosklerosis, Diabetes Mellitus

2.        Trauma amputasi, bisa diakibatkan karena perang, kecelakaan, thermal injury seperti terbakar, tumor, infeksi, gangguan metabolisme seperti pagets disease dan kelainan kongenita

4.      Tanda Dan Gejala

1)      Nekrosis jaringan

2)      Fraktur tulang yang tidak dapat tertolong lagi

3)      Pertumbuhan sel yang abnormal (hiperplasia jaringan).

5.      Anatomi Fisiologi

A.    Anatomi

Secara anatomis kaki bisa dibagi menjadi tiga bagian yaitu : – kaki bagian belakang (hindfoot) – kaki bagian tengah (midfoot) – kaki bagian depan (forefoot) 1. Kaki bagian belakang Persendian yang masuk pada bagian ini adalah: Talocruraljoint (ankle joint) Sendi ini merupakan modifikasi hinge joint. Dibentuk oleh ujung distal tibia, fibula dan talus (trochlea tali). Ujung distal tibia dan fibula membentuk bangunan

B.     Fisiologi

Fungsi lutut sendiri bersifat sangat penting pada manajemen rehabilitasi dengan penggunaan prostetik sehingga setiap usaha selalu dibuat untuk menyelamatkan lutut.Amputasi bawah lutut merupakan suatu prosedur rekonstruktif yang memerlukan perhatian yang cermat terhadap detail tekniknya. Level ini dipilih berdasarkan ketersediaan jaringan yang sehat termasuk pemahaman potensi penyembuhan dari alat gerak yang iskemi. Sisi pemotongan adalah level dimana terdapat cukup jaringan lunak untuk menghasilkan puntung yang dapat sembuh dengan baik dan mempunyai toleransi terhadap prostetik. Panjang puntung sebaiknya dipertahankan setinggi hingga pertemuan 1/3 tengah dan bawah tibia -fibula. Amputasi diantara bagian ini dan sendi pergelangan kaki dihindari karena adanya kesulitan penutupan jaringan lunak yang baik. Jika disfungsi lutut yang signifikan timbul, amputasi very short below knee merupakan kontra indikasi dan lebih di sarankan untuk dilakukan amputasi dengan level knee disarticulation atau amputasi

 

6.      Patofisiologi

Dilakukan sebagian kecil sampai dengan sebagian besar dari tubuh, dengan dua metode :

a.       Metode terbuka (guillotine amputasi). Metode ini digunakan pada klien dengan infeksi yang mengembang. Bentuknya benar-benar terbuka dan dipasang drainage agar luka bersih, dan luka dapat ditutup setelah tidak terinfeksi.

b.      Metode tertutup (flap amputasi) Pada metode ini, kulit tepi ditarik pada atas ujung tulang dan dijahit pada daerah yang diamputasi.

c.       Tidak semua amputasi dioperasi dengan terencana, klasifikasi yang lain adalah karena trauma amputasi

7.      PATHWAYS

                                                                                                                                                                                                

                                    

                                    

                                                                 

                    

                                                                  

8.      Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan tergantung pada kondisi dasar perlunya amputasi dan digunakan untuk menentukan tingkat yang tepat untuk amputasi.

1.      Foto Rontgen : Untuk mengidentifikasi abnormalitas tulang

2.      CT Scan          : Mengidentifikasi lesi neopalstik, osteomfelitis, pembentukan hematoma

3.      Angiografi dan pemeriksaan aliran darah : Mengevaluasi perubahan sirkulasi perfusi jaringan dan membantu memperkirakan potensial penyembuhan jaringan setelah amputasi.

4.      Kultur luka : Mengidentifikasi adanya infeksi dan organisme penyebab

5.      Biopsy : Mengkonfirmasi diagnosa benigna   maligna

6.      Led: Peninggian mengidentifikasi respon inflamasi

7.      Hitung darah lengkap/diferensial : Peninggian dan perpindahan ke kiri di duga proses infeksi

9.       Penatalaksanaan Amputasi

Amputasi selesai bila sudah di pasang protesis yang baik, perawatan post Amputasi ada 2 cara :

a.       Rigid Dressing Yaitu menggunakan plester of paris di pasang di kamar operasi keuntungan dari cara ini adalah bisa mencegah edema, mengurangi nyeri dan mempercepat posisi berdiri, mobilisasi segera setelah luka sembuh dan mature 2-3 minggu, dressing di buka pada hari ke 7, ke 10 post operasi

b.      Soft Dressing Yaitu bila ujung stump di rawat secara konvensional, semua tulang yang menonjol di beri bantalan yang cukup, drain di cabut setelah 48 jam, jahitan di bukan pada hari ke 10-14 post operasi. Amputasi di atas lutut penderita supaya tidak meletakkan bantal di bawah sturup .

10.  Komplikasi

Komplikasi amputasi meliputi perdarahan, infeksi, dan kerusakan kulit. Karena ada pembuluh darah besar yang di potong, dapat terjadi perdarahan Infeksi merupakan infeksi pada semua pembedahan; dengan peredaran darah buruk atau kontaminasi luka setelah amputasi traumatika, risiko infeksi meningkat. Penyembuhan luka yang buruk dan iritasi akibat protesis dapat menyebabkan kerusakan kulit.

Komplikasi pasca operasi utama adalah infeksi, hemoragi, kontraktur, emboli lemak dan sensasi phantom Masalah nyeri phantom kadang sukar diatasi. Setelah amputasi selalu terdapat perasaan bagian ekstremitas yang hilang masih ada, dan setiap penderita akan mengalaminya. Sebagian penderita merasa terganggu sedangkan sebagian lagi merasakannya sebagai nyeri.

B.     Konsep Asuhan Keperawatan

Menurut Ali (1997) Proses Keperawatan adalah metode Asuhan Keperawatan yang ilmiah, sistematis, dinamis dan terus-menerus serta berkesinambungan dalam rangka pemecahan masalah kesehatan pasien dimulai dari Pengkajian (Pengumpulan Data, Analisis Data dan Penentuan Masalah) Diagnosis Keperawatan, Pelaksanaan dan Penilaian Tindakan Keperawatan (evaluasi).

A.    Pengkajian

Pengkajian adalah upaya mengumpulan data secara lengkap dan sistematis untuk dikaji dan dianalisis sehingga masalah kesehatan dan keperawatan yang di hadapi pasien baik fisik, mental, sosial maupun spiritual dapat ditentukan.tahap ini mencakup tiga kegiatan, yaitu Pengumpulan Data, Analisis Data dan Penentuan Masalah kesehatan serta keperawatan.

1.      Pengumpulan Data atau Identitas atau biodata

a.      Identitas : Identitas klien mencakup : nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, suku/bangsa, nomor medik, status,diagnosa medis, tanggal masuk rumah sakit, tanggal pengkajian dan alamat.

b.      Identitas penanggung jawab meliputi : nama, umur, pekerjaan, agama, hubungan dengan klien dan alamat.

c.       Keluan Utama : Keluhan utama merupakan keluhan pasien yang bersifat subyektif pada saat dikaji. biasanya keluhan utama yang dirasakan klien adalah nyeri daerah luka amputasi, alasan Masuk Perawatan mengambarkan tentang hal-hal yang menjadikan pasien di bawa ke rumah sakit dan dirawat.

d.      Riwayat penyakit sekarang : Bagian ini menguraikan keluhan pertama yang muncul secara kronologis meliputi faktor yang mencetuskan memper inginkan gejala, kualitas, lokasi  penyebaran, upaya yang dilakukan serta waktu dirasakannya keluhan, durasi dan frekuensi. Dengan menggunakan alat bantuyang mencakup PQRST :

P  = Provokative  palliative Merupakan hal atau faktor yang  pencetus terjadinya penyakit, hal yang memperberat atau memperingan, nyeri yangdirasakan biasanya bertambah bila klien berjalan,

Q   =  Quality  Quantity Qualitas dari suatu keluhan                

            Atau penyakit yang dirasakan.

R   =  Region  Radition, Region adalah daerah atau tempat dimana keluhan dirasakan

S    =  Skala    Quantity  Region  Radition Scale.

T    = time; yaitu kapan mulai muncul dan berapa lama berlangsungnya

2.      Riwayat penyakit dahulu : Pada tahap ini dikaji mengenai latar belakang kehidupan klien sebelum masuk rumah sakit yang menjadi faktor predisposisi seperti riwayat bekerja mengangkat benda-benda berat, tanyakan juga tentang riwayat penyakit menular dan atau penyakit keturunan.

3.      Riwayat Penyakit Keluarga : Pada tahap ini dikaji tentang riwayat kesehatan keluarga, adakah dalam keluarga yang mengalami penyakit sama dengan klien saat ini dan atau riwayat penyakit keturunan.

4.      Pemeriksaan Fisik ( Dari kepala sampai ujung Kaki ) dengan menggunakan  IPPA : Terdapat 4 teknik pengkajian yang secara universal diterima untuk digunakan selama pemeriksaan fisik: inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi. Teknik-teknik ini digunakan sebagai bingkai kerja yang menfokuskan pada indera penglihatan, pendengaran, sentuhan dan penciuman.

Pemeriksaan Fisik Meliputi :

a.      Keadaan umum: Kaji tingkat kesadaran GCS kehilangan sensasi, susunan saraf dikaji Nevrus I-XII gangguan penlihatan, gangguan ingatan Mengkaji tanda-tanda vital.

b.      Kesadaran: Bisa composmentis sampai mengalami penurunan kesadaran kehilangan sensasi, susunan saraf dikaji I-XII gangguan penglihatan, gangguan ingatan, tonus otot menurun dan kehilangan reflek tonus, BB biasanya mengalami penurunan, tanda-tanda vital biasanya melebihi batas normal.

c.       Vital sign : untuk mengetahui tanda-tanda vital mislanya suhu,tekanan darah,nadi,pernapasan.dan sebagainya.

d.      Kepala

1)      Inspeksi: Kesimetrisan wajah dan tengkorak, warna dan distribusi rambut pada kulit kepala.

2)      Palpasi: Keadaan rambut, tengkorak, kulit kepala massa, pembengkakan, nyeri tekan

e.       Mata

1)      Inspeksi: Bola mata, kelopak mata, bulu mata, kulit, keluasan mata membuka, konjungtiva dan sclera, warna dan ukuran iris, reaksi pupil terhadap cahaya, gerakan mata, lapang pandang (visus).

2)      Palpasi: Tekanan bola mata, nyeri tekan.

f.       Telinga

1)      Inspeksi: Telinga luar (bentuk, warna, masa).

2)      Palpasi: Jaringan lunak, jaringan keras, tragus.

g.      Hidung dan sinus-sinus

1)      Inspeksi: Bentuk hidung, keadaan kulit, kesimetrisan lubang hidung.

2)      Palpasi: Bagian luar hidung, mobilitas septum, sinus maksilaris, sinus frontalis.

h.      Mulut dan Faring

1)      Inspeksi: Bibir, gigi dan gusi, bau mulut atau kebersihan, lidah, selaput lendir mulut, faring.

2)      Palpasi: Pipi, palatum, dasar mulut, lidah.

i.        Leher

1)      Inspeksi: Bentuk kulit, tiroid.

2)      Palpasi: Kelenjar limfe, kelenjar tiroid, trakea.

j.        Pengkajian Dada dan Paru-Paru

a.       Inspeksi: Postur, bentuk, kesimetrisan ekspansi, keadaan kulit.

b.      Palpasi: Keadaan kulit dinding dada, nyeri tekan, masa, peradangan, kesimetrisan ekspansi, vibrasi yang dapat teraba.

c.       Perkusi: Bunyi perkusi paru normal disebut sonor.

d.      Auskultasi: Mengkaji kondisi paru-paru dan rongga pleura menggunakan stetoskop.

k.      Pengkajian Sistem Kardiovaskuler

1)      Inspeksi: Ketidaknormalan denyut atau dorongan

2)      Palpasi: Meraba area aorta dan area pulmonal untuk mengetahui ada atau tidaknya pulsasi.

3)      Perkusi: Mengetahui ukuran dan bentuk jantung secara kasar.

4)      Auskultasi: Mendengar detak jantung, bunyi jantung dapat didiskripsikan dengan “lup” “dup”.

l.        Pengkajian Abdomen

1)      Inspeksi: Mengetahui bentuk dan gerakan-gerakan abdomen, kontur permukaan abdomen, adanya retraksi, penonjolan, serta ketidaksimetrisan.

2)      Palpasi: bentuk, ukuran, konsistensi organ, dan struktur di dalam abdomen.

3)      Perkusi: mendengar atau mendeteksi adanya gas, cairan, atau masa di dalam abdomen.

4)      Auskultasi: mendengar dua suara abdomen yaitu bising usus (peristaltic).

m.    Pengkajian Alat Kelamin

a.      Alat Kelamin Pria

1)      Inspeksi: Rambut pubis, penyebarannya dan pola pertumbuhannya, kulit, ukuran, adanya kelainan lain yang tampak pada penis, inspeksi skrotum dan perhatikan  bila ada tanda kemerahan, bengkak, ulkus, ekskoriasi, atau nodular.

2)      Palpasi: Nyeri tekan, benjolan, kemungkinan adanya cairan kental yang keluar, palpasi skrotum dan testis, perhatikan ukuran, konsistensi, bentuk, dan kelicinannya. Testis normal (teraba elastic, licin, tidak ada benjolan atau masa). Palpasi epididimis dari pucuk testis kebelakang. Normalnya (lunak). Palpasi saluran sperma yang terasa lebih keras daripada epididimis.

b.      Alat Kelamin Wanita 

1)      Inspeksi: Amati rambut pubis, distribusi dan jumlahnya, amati kulit dan area pubis, buka dan amati labia mayora, labia minora, klitoris, dan meatus uretra.

2)      Palpasi: Meraba dinding vagina untuk mengetahui adanya nyeri tekan. Palpasi serviks dan perhatikan posisi, ukuran, konsistensi, regularitas, mobilitas dan nyeri tekan.

n.      Pengkajian Sistem Muskuloskeletal (Otot, Tulang dan Persendian)

1)      Otot

a.      Inspeksi: Ukuran, amati otot dan tendon.

b.      Palpasi: Tonus otot, kelemahan (flaksiditas).

2)      Tulang

a.       Inspeksi: Amati susunan tulang dan deformitas

b.      Palpasi: Edema atau nyeri tulang.

3)      Persendian

a.       Inspeksi: Amati untuk mengetahui adanya gangguan persendian.

b.      Palpasi: Nyeri tekan, gerakan, bengkak, krepitasi, dan nodular.

5.      Pengkajian Fungsional

a.      Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat : Pada pasien dengan kasus amputasi jadi perubahan persepsi dan tata laksana hidup sehat karena kurangnya pengetahuan tentang dampak amputasi sehingga menimbulkan persepsi yang negatif terhadap dirinya dan kecenderungan untuk tidak mematuhi prosedur pengobatan dan perawatan yang lama, oleh karena itu perlu adanya penjelasan yang benar dan mudah dimengerti pasien.Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien, tingkah laku yang menonjol, suasana yang membahagiakan klien, stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman,

b.      Pola Istirahat Dan Tidur : Mengkaji waktu mulai tidur, waktu bangun, penyulit tidur, yang mempermudah tidur, gangguan tidur, pemakaian jenis obat tidur, hal yang menyebakan klien mudah terbangun?

c.       Aktivitas Lain : Klien mudah mengalami kelelahan dan lemas menyebabkan klien tidak mampu melaksanakan aktivitas sehari-hari secara maksimal. Gejala : kelelahan ektremitas, kelemahan, malaise. Tanda : Kelemahan otot, kehilangan tonus, penurunan rentang.

d.      Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi: Mengkaji jenis, jumlah, dan waktu makan selama di rumah dan di rumah sakit. Pantangan makanan?, Kesulitan menelan, mengunyah, mual, anoreksia.

e.       Pola Eliminasi: Mengkaji jumlah, warna, bau, konsistensi, Konstipasi, Incontinentia,frekuensi, BAB dan BAK klien?, Upaya mengatasi masalah yang dialami klien ?

f.       Pola kebersihan diri-Personal Hygiene : Mengkaji status kebersihan mulai rambut hingga kaki, frekuensi mandi, gosok gigi, cuci rambut, potong kuku.

g.      Pola hubungan dan peran : Gejala : kesulitan menentukan kondisi.Tanda : Tidak mampu bekerja, mempertahankan fungsi peran

h.      Pola persepsi : Dan konsep diri : Adanya perubahan fungsi dan struktur tubuh akan menyebabkan penderita mengalami gangguan pada gambaran diri. Lamanya perawatan, banyaknya biaya perawatan dan pengobatan menyebabkan pasien mengalami kecemasan dan gangguan peran pada keluarga (self esteem).

i.        Pola seksual : Dan reproduksi.: Angiopati dapat terjadi pada sistem pembuluh darah di organ reproduksi sehingga menyebabkan gangguan potensi seksual, gangguan kualitas maupun ereksi, serta memberi dampak pada proses ejakulasi serta orgasme.Gejala : Penurunan libido, amenorea, infertilitas.

j.        Pola tata nilai dan kepercayaan : Adanya perubahan status kesehatan dan penurunan fungsi tubuh serta amputasi dapat menghambat klien dalam melaksanakan ibadah maupun mempengaruhi pola ibadah klien.

6.      System persarafan.

a.       Nevrus 1    (1) Olfaktori (penciuman)

b.       Nevrus II   (2) Optic (penglihatan)

c.        Nevrus III (93) Okulomotor ( gerak ekstraokuler mata, kontriksi dilatasi pupil)

d.       Nevrus IV(4) Trokhlear (gerak bola  mata ke atas ke bawah)

e.        Nevrus V  (5) Trigeminal (sensori kulit wajah, penggerak otot rahan

f.        Nevrus VI(6) Abdusen (gerak bola mata menyamping

g.        Nevrus VII     (7) Fasial (ekspresi fasial dan pengecapan)

h.       Nevrus VIII   (8)  Oditori (pendengaran)

i.         Nevrus IX      (9)  Glosovaringeal (gangguan pengecapan, kemampuan menelan, gerak lidah)

j.         Nevrus X Vagus (sensasi faring, gerakan pita suara)

k.       Nevrus Asesori (gerakan kepala dan bahu)

l.         Nevrus XII Hipoglosal (posisi lidah)

7.      Pemeriksaan penunjang: Amputasi, pemeriksaan itu antara lain :

a.       Kultur luka untuk mengidentifikasi adanya infeksi dan mikroorganisme

b.      CT Scan, mengidentifikasi adanya tumor, ostemelitis dan haematum

c.       X- Ray mengidentifikasi kelainan tulang

d.      Biopsi untuk menguatkan dugaan adanya benigna.  maligna

e.       Angioprafi, mengevaluasi perubahan dalam sirkulasi dan perfusi jaringan

f.       Hitung darah lengkap/diferensial : peninggian dan ”perpindahan ke kiri” diduga proses infeksi.

Data-data yang perluh dikaji adalah.

Data subjekif, yaitu data yang diperoleh dari keluhan yang dirasakan

pasien, atau dari keluarga pasien/saksi lain misalnya; nyeri, immobolisasi,

malu terhadap teman-temannya, gangguan cittra tubuh,

Data Objektif, yaitu data yang diperoleh melalui suatu pengukuran,

pemeriksaan, dan pengamatan, misalnya suhu tubuh, tekanan

darah, serta warna kulit.Aktivitas/Istirahat, gejala : Keterbatasan activitas

dan istirahat actual atau antisipasi yang dimungkinkan oleh

kondisi/amputasi , Integritas ego tanda: ansietas, ketakutan, peka, marah,

ketakutan, menarik diri, keceriaan berdaya, gejala Masalah tentang

antisipasi perubahan pola hidup, situasi financial, reaksi orang lain

perasaan putus asa, tidak berdaya.Interaksi Sosial,gejala: Masalah

hubungan dengan penyakit atau kondisi pengkajian data dasar.

B.     Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis mengenai seseorang, keluarga, atau masyarakat sebagai akibat dari masalah kesehatan atau proses kehidupan yang aktual atau potensial (NANDA, 1990). Diagnosa keperawatan memberikan dasar pemilihan intervensi yang menjadi  tanggung gugat perawat, Gunakan istilah diagnosa keperawatan yang dibuat dari daftar NANDA: Gunakan format PES untuk semua masalah aktual dan PE untuk masalah risiko

1.      Gangguan mobilitas fisik Berhubungan dengan : Kehilangan integritas struktur tulang, terapi pembatasan gerak , kurang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan fisik , tidak nyaman nyeri

2.      Defisit perawatan diri Berhubungan dengan : penurunan atau kurangnya motivasi, hambatan lingkungan, kerusakan muskuloskeletal, kerusakan neuromuskular, nyeri, kerusakan persepsi kognitif, kecemasan, kelemahan dan kelelahan.

DO : ke tidak mampuan untuk mandi, ke tidak mampuan untuk berpakaian, ke tidak mampuan untuk toileting

3.      Nyeri akut berhubungan dengan : Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis), kerusakan jaringan

DS : Laporan secara verbal

DO : Posisi untuk menahan nyeri

a.       Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)

b.      Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)

c.       Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)

d.      Perubahan dalam nafsu makan dan minum.

4.      Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan : Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint), Immobilitas fisik ,Gangguan pada bagian tubuh, kerusakan lapisa kulit (dermis) , gangguan permukaan kulit (epidermis)

5.      Intoleransi aktivitas Berhubungan dengan : Tirah Baring atau imobilisasi, Kelemahan menyeluruh, Ketidak seimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan

C.    Intervensi Keperawatan

Semua tindakan yang dilakukan oleh perawat untuk membantu klien beralih dari status kesehatan saat ini kestatus kesehatan yang di uraikan dalam hasil yang di harapkan (Gordon, 1994)

Rencana Keperawatan

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi	Rencana keperawatan
	Tujuan dan Kriteria Hasil	Intervensi
1. Gangguan mobilitas                                 fisik Berhubungan dengan : v Kehilangan integritas struktur tulang v Terapi pembatasan gerak v Kurang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan fisik v Tidak nyaman, nyeri	NOC : v  Joint Movement : Active v  Mobility Level v  Self care : ADLs v  Transfer performance Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….gangguan mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil: v Klien meningkat dalam aktivitas fisik v Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas v Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah v Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)	NIC : Exercise therapy : ambulation §  Monitoring vital sign sebelum/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan §  Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan §  Bantu klien untuk menggunakantongkat berjalan §  Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi §  Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi §  Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan secara mandiri sesuai kemampuan §  Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
3.   Defisit perawatan diri  Berhubungan dengan : penurunan atau kurangnya motivasi, hambatan lingkungan, kerusakan,muskuloskeletal, kerusakan neuromuskular, nyeri, kerusakan persepsi/ kognitif, kecemasan, kelemahan dan kelelahan. DO : ketidakmampuan untuk mandi, ketidak mampuan untuk ber pakaian,ketidakmampuan untuk makan, ketidak mampuan untuk toileting	NOC : v Self care : Activity of Daily Living (ADLs) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Defisit perawatan diri teratas dengan kriteria hasil: v Klien terbebas dari bau badan v Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs v Dapat melakukan ADLS dengan bantuan	NIC : Self Care assistane : ·         Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri. ·         Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan. ·         Sediakan bantuan Sampai klien mampu Secara utuh untuk melakukan self-care. ·         Dorong klien untuk mela kukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki. ·         Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya. ·         Pertimbangkan usia klien jika mendorong Pelak sanaan aktivitas Sehari -hari.
3. Nyeri akut berhubungan dengan: Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis), kerusakan jaringan DS: v Laporan secara verbal DO: v Posisi untuk menahan nyeri v Tingkah laku berhati-hati v Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai) v Terfokus pada diri sendiri v , penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) v Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) v Tingkah laku: Perubahan dalam nafsu makan dan minum	NOC : v Pain Level, v pain control, v comfort level Setelah dilakukan tinfakan keperawatan selama …. Pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil: ·  Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) ·  Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri ·  Mampu mengenali nyeri (skala,intensitas,  frekuensi dan tanda nyeri) ·  Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang ·  Tanda vital dalam rentang normal ·  Tidak mengalami Gangguan tidur	NIC : § Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif ter masuk lokasi, karakteristik,  durasi,frekuensi,kualitas, dan faktor presipitasi § Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan § Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan  menemukan dukungan § Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,  pencahayaan dan kebisingan § Kurangi faktor presipitasi nyeri § Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi § Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: § Tingkatkan istirahat § Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi Ketidak nyamanan dari  Prosedur ·         Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali
4, Risiko gangguan integritas kulit Faktor-faktor risiko: Eksternal : v  Hipertermia atau hipotermia v  Substansi kimia v  Kelembaban udara v  Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint) v  Immobilitas fisik v  Radiasi v  Usia yang ekstrim v  Kelembaban kulit v  Obat-obatan v  Ekskresi dan sekresi Internal : v  Perubahan status metabolik v  Tulang menonjol v  Defisit imunologi v  Berhubungan dengan dengan perkembangan v  Perubahan sensasi v  Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) v  Perubahan pigmentasi v  Perubahan sirkulasi v  Perubahan turgor (elastisitas kulit) Psikogenik	NOC : -   Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes -   Status Nutrisi -   Tissue Perfusion:perifer -   Dialiysis Access Integrity Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…. Gangguan integritas kulit tidak terjadi dengan kriteria hasil: v Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan v Melaporkan adanya gangguan sensasi atau nyeri pada daerah kulit yang mengalami gangguan v Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang v Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami v Status nutrisi adekuat v Sensasi dan warna kulit normal	NIC : Pressure Management § Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar § Hindari kerutan padaa tempat tidur § Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering § Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali § Monitor kulit akan adanya kemerahan § Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan § Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien § Monitor status nutrisi pasien § Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat § Gunakan pengkajian risiko untuk memonitor faktor risiko pasien (Braden Scale, Skala Norton) § Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulang yang menonjol dan titik-titik tekanan ketika merubah posisi pasien. § Jaga kebersihan alat tenun § Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian tinggi protein, mineral dan vitamin § Monitor serum albumin dan transferin
Intoleransi aktivitas Berhubungan dengan : ·         Tirah Baring atau imobilisasi ·         Kelemahan menyeluruh ·         Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan Gaya hidup yang dipertahankan. DS: ·         Melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan. ·          Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas. DO : ·         Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas ·         Perubahan ECG : aritmia, iskemia	NOC : v  Self Care : ADLs v  Toleransi aktivitas v  Konservasi eneergi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Pasien bertoleransi terhadap aktivitas dengan Kriteria Hasil : v  Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR v  Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri v  Keseimbangan aktivitas dan istirahat	NIC : v  Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas v  Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan v  Monitor nutrisi  dan sumber energi yang adekuat v  Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan v  Monitor respon kardivaskuler  terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik) v  Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien v  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan progran terapi yang tepat. v  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan v  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial v  Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan v  Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek v  Bantu untuk  mengidentifikasi aktivitas yang disukai v  Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang v  Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas v  Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas v  Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan

D.    Implementasi

          Merupakan inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik. Tahap pelaksanaan dimulai dimulai setelah rencana tindakan disusun dan ditujukan pada nursing orders untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan. Oleh karena itu rencana tindakan yang spesifik dilaksanakan untuk memodifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi masalah kesehatan klien. Adapun tahap-tahap dalam tindakan keperawatan adalah sebagai berikut :

Tahap 1 : persiapan Tahap awal tindakan keperawatan ini menuntut perawat untuk mengevaluasi yang di indentifikasi pada tahap perencanaan.

Tahap 2 : intervensi Focus tahap pelaksanaan tindakan perawatan adalah kegiatan dan pelaksanaan tindakan dari perencanaan untuk memenuhi kebutuhan fisik dan emosional. Pendekatan tindakan keperawatan meliputi tindakan : independen,dependen,dan interdependen.

Tahap 3 : dokumentasi Pelaksanaan tindakan keperawatan harus diikuti oleh pencatatan yang lengkap dan akurat terhadap suatu kejadian dalam proses keperawatan.

E.     Evaluasi Keperawatan

            Menurut Hidayat, ( 2002 hal  41) Evaluasi adalah fase akhir dari proses keperawatan. Evaluasi menyediakan nilai informasi mengenai pengaruh intervensi yang telah direncanakan dan merupakan  perbandingan dari  hasil yang diamati dengan kriteria hasil yang telah dibuat pada tahap perencanaan, disamping  itu evaluasi juga digunakan sebagai alat ukur suatu tujuan yang mempunyai kriteria tertentu yang memberikan tujuan tercapai, tidak tercapai atau tercapai sebagian.  Terdapat 2 tipe dokumentasi evaluasi yaitu

1.      Evaluasi formatif yang menyatakan evaluasi yang dilakukan pada saat memberikan intervensi dengan respon segera dan evaluai sumatif yang merupakan rekapitulasi dari hasil observasi dan analisis status pasien pada waktu tertentu.

2.      Evaluasi sumatif dapat dilakukan dengan menggunakan pendekatan SOAP, sebagai berikut :

S :  Respon Subjektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah   dilaksanakan

O : Respon objektifklien terhadap tindakan keperawatan yang telah  dilaksanakan

: Analisa ulang atas subjektif dan objektifuntuk menyimpukan apakah masalah masih tetap atau muncul. Masalah baru ataudata yang kontradiksi dengan masalah yang ada.

P : Perencanaan atau tindak lanjut berdasarkanhasil analisa pada respon klien (Hidayat, 2002 : 41).

BAB III

TINJAUAN KASUS

A.    Pengkajian

1.      Identitas

a.       Identitas pasien

Nama                           : A. X. N

Umur                           : 15 thn

Jenis kelamin               : Laki-laki

Status                          : pelajar

Pekerjaan                     : -

Pendidikan                  : SMP

Agama                         : Katolik

Alamat                                    : ossu

Tanggal masuk            : 19-11-2012

Tanggal Pengkajian     : 21 / 11 / 2012.

Diagnosa medis: Bilateral Fraktur  of  distal Tibia (Amputation)

b.      Identitas penanggung jawab

Nama               : Nyona Maria  Soares

Umur               : 56 Thn

Pendidikan      : -

Hubungan       : Ibu kandung

Agama             : Katolik

Alamat                        : Viqueque Ossu

2.      Keluahan utama  : Pasien menyatakan nyeri pada daerah Amputasi

3.      Riwayatat penyakit sekarang

Pada taggal 15 November 2012 tepat pukul 05 : 00 Otl pasien berangkat ke Baucau naik truk (buskolante) di tengah perjalanan pasien tiba-tiba jatuh dari truk pada kedua kaki bagian tibia mengalami fraktur setelah itu pasin langsung dibawah ke rumah sakit referal Baukau untuk melakukan terapi dan tiba di rumah sakit baukau sekitar jam 08 :30 otl setelah tiba di rumah sakit pasien dalam keadaan tidak sadar  dan mendapatkan terapi IVF RL 500 Ml per jam dan mendapt kan tramal 1 gr im kemudian dokter menyatakan kedua kaki harus di amputasi maka keluarga pasien tidak setujuh atas permita dokter maka pasien keluar sekitar jam 11 : 00 ke rumah sakit Laleia untuk melakukan terapi selanjut dan ia tiba di rumah sakit Laleia sekitar pukul 14 :15 dan ia rawat di rumah sakit laleia selama 3 hari kaki bagian sinextra kelihatan warna hitam,

kemudian pasien di rujuk ke rumah sakit HNGV pada tanggal 19-11-2012 sekitar pukul 13: 00 dan tiba Emeregensi tepat pukul 15: 20 Otl dengan tanda-tanda vital :

a)      Bp       : 110/ 65 Mmhg

b)      Pulse    : 95 x/ mt

c)      Spo2    : 100 %

d)     Suhu    : 36.5  ⁰ c

Mendapatkan terapi :

1)      Ceftriazone 1 gr IV Tid

2)      Metronidazole 500 mg Po Bid

3)      Tramadol 50 mg IV Tid

4)      Prometazine 25 mg po bid

Dan saat itu melakukan pengkajian terdapat penbenkakan, pasien mengatakan nyeri pada kedua kaki dan nyeri bertambah apabila di gerakan atau saat melakukan mibilisasi, dengan intensitas nyeri provokatif : Nyeri karena kecelakaan lalulintas, qualitas: sangat nyeri tapi masih bisa di kontrol, region: lokasi extremitas bawah bagian kanan dan kiri, skala 8, time : pada saat jatuh kecelakaan sampai sekarang.

Kemudian pasien di bawah ke ruang bedah  laki  tepat pukul 20:10 dengan diagnosa bilatreral of distal dengan keluhan nyeri pada daerah fraktur dan terpasang IVF RL 500 Ml per jam kemudian pasien langsung di NPO.Tanggal 19-12-2012 tepat pukul 10:20 pasien di bawah ke OT untuk melakukan Amputasi dengan terpasang IVF Rl 500 CC, balik dari OT tepat pukul 12:30 pasien kembali dari OT untuk melakukan terapi selangjutnya dengan tanda-tanda vital :

a)      Bp       : 126/ 72 Mmhg

b)     Pulse   : 127 x/ mt

c)      Spo2    : 98 %

d)     Suhu   : 36.3  ⁰ c

4.      Riwayat penyakit dahulu:

Pasien mengatakan bahwa tidak pernah mengalami masalah kecelakan yang seperti di alami oleh pasien, Klien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap obat- obatan dan tidak pernah di rawatdi rumah  sakit, dan tidak pernah menderita penyakit menular, hanya mengalami penyakit ringan seperti, diare, demam, batuk, dan sakit kepala. Menurutnya ini merupakan pertama kali ia di rawat di Rumah sakit HNGV.

5.      Riwat penyakit keluarga

Pasien mengatakan bahwa tidak ada keluarga yang mengalami masalah kecelakan seperti di alami oleh pasien, dan juga tidak pernah dirawat di rumah sakit dengan penyakit menular seperti TB, HEPATITIS, Dan lainya.

6.      Pemeriksaan fisik

a.      Keadaan umum : pasien tampak lemah,Gelisa

b.      Kesadaran : Somnolen, GCS ;11(E = 4, V = 5, M = 2 ).

c.       Vital sign :

1)      Bp : 119/ 5 mmHg

2)      S    : 36, 5⁰C

3)      RR : 17 x/mnt

4)      N   : 95 x/mnt

5)      Spo2: 100 %

d.      Kepala :

Bentuk kepala mesochepal (tidak ada kelainan), kulit kepala bersih, tidak ada ketombe. tidak ada nyeri tekan, rambut tidak mudah di cabut.

e.       Mata

Mata klien simetris, kelopak mata tidak ada benjolan, saat di palpasi tidak terdapat nyeri tekan, pergerakan bola mata klien dapat mengikuti arah, konjungtiva ananemis, sclera anikterik, pupil simetris antara kanan dan kiri, lapang pandang mata klien, klien bisa menbaca dan klien mengatakan tidak mempunyai keluhan pada daerah  mata klien.

f.       Telingga

Keadaan telinga klien simetris, terdapat seruman dengan warna  kuning kecoklatan, tidak terdapat cairan yang keluar dari telinga, tidak terdapat tanda tanda peradangan pada telinga klien, fungsi pendengaran  klien masih baik, klien tidak memakai alat bantu pendengaran.dan klien tidak memiliki gangguan pada sistem pendengaran.

g.      Hidung

Lubang hidung simetris antara kiri dan kanan, tidak terdapat lesi dan Benkak tidak terdapat nyeri tekan.

h.      Mulut dan gigi

Inspeksi

a.       Tidak ada gigi yang tangal, carries gigi,

b.      Mulut berbau seperti ureum.

c.       Mukosa bibir kering

i.        Leher

Tidak terdapat benjolan atau bekas luka dan tidak terdapat penbesaran klenjar tiroid dan terdapat arteri jugularis

j.        Thoraks

1.      Jantung

Inspeksi    : Iktus cordis tampak

Palpasi      : Ictus Kordik kuat dan terangkat

Perkusi     : Redup,batas pada iga ke-2

Auskultasi   : bunyi jantung S1 (Lup) dan S2 (Dub), tidak terdapat bunyi jantung tambahan. Frekuensi denyut apical 80 X/menit, nadi 80 X/menit, irama jantung teratur

2.      Paru-paru

Bentuk dada klien simetris antara kanan dan kiri, jalan nafas klien efektif, suara nafas vesikuler, irama nafas teratur, klien menggatakan tidak mempunyai penyakit sesak nafas, klien tidak menggunakan alat bantu pernafasan, RR : 21 X/menit. Saat di auskultasi didapatkan hasil suara ronchi (Negatif), wheezing (Negatif), stridor  tidak terdengar.

k.      Abdomen

Ispeksi : bentu abdomen datar, Tidak ada Bekas Luka atau bekas operasi

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus normal atau positif 18x/menit

l.        Genitalia : Tidak dapat dilakukan

m.    Ekstremitas

1.      Superior(Ekstremitas bagian atas) : Tidak terdapat luka atau bekas luka pada kedua lengan atas, kekuatan otot  normal 5/5, Fleksi dan ekstensi normal.

2.      Inferior(ekstremitas bagian bawah) : pada kaki bagian sinestra di amputasi dan bagian desktra terpasang gips, dan terdapat penbenkakan dan pasien mengatakan nyeri pada kedua kaki dan nyeri bertambah apabila di gerakan atau saat melakukan dressing dan saat melakukan pengkajian skala nyeri 8, sangat nyeri saat beraktivitas dengan intensitas nyeri provokatif : Nyeri karena kecelakaan lalulintas, qualitas: sangat nyeri tapi masih bisa di kontrol, region: lokasi extremitas bawah bagian kanan dan kiri.

7.      Pengkajian fungsional

a.       Pola persepsi kesehatan dan managemen kesehatan: Pasien menyatakan bahwa menurutnya  kondisi kesehatan masih belum membaik, dan saat ini masih mendapatkan perawatan dari rumah sakit. 

b.      Pola istrihat dan Tidur :

1.      Sebelum sakit

Pasien mengatakan biasanya tidur pukul 10:00 dan bangun jam 07:00 dengan kualitas tidur nyenyak, dan siang hanya istrihat ringan selama 1 jam per hari kadang tidak istrihat.

2.      Selama sakit

Pasien  mengatakan susah tidur dan sering terbangun pada malam hari Karena nyeri amputasi kadang ia tidak tidur kadan ia tidur jam 03:00 pagi Otl dan susah istrihat pada siang hari, dan kelihatan pasien putus asa, malu sama teman-temannya.

c.       Pola aktivitas dan latihan

1.      Sebelum sakit

Pasien  menyatakan melaksanakan tugas sebagai siswa dan menbantu orang tua di rumah atau di kebung dengan baik di dalam keluarga.

2.      Selama sakit

Pasien  mengatakan selama ini tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasa, karena kedua kakinya tidak bisa di mobilisasi dan pasien  hanya berbaring di tempat tidur, sehingga dalam melaksanakan aktivitas dan pemenuhan kebutuhan biopsikososial hanya dibantu oleh perawat dan keluarganya, dan kelihatan pasien tidak nyaman, intoleransi aktivitas, penurunan kekuatan otot dengan glasgow coma scale : respon mata 4, respon verval: 5, respon motorik: 2 total GCS : 11.

d.      Pola nutrisi

1.      Sebelum sakit

      Pasien mengatakan bahwa sebelum sakit, dapat makan dengan baik dengan frekuesnsi yaitu 3x sehari dengan menu nasi, jagung, ubi kayu, dan sayur-sayuran dengan porsi 1 piring dihabiskan dan minum air putih 1 aqual ( isi 1500ml / hari ).

2.      Selama sakit

Pasien mengatakan bahwa setelah jatuh dari kecelakan, pada hari pertama ia tidak bisa  makan dengan baik karena terasa nyeri yang hebat dan makanan yang disediakan di rumah sakit dengan frekuensi 3x sehari, dengan menu nasi, sayur, dan lauk dengan porsi1piring. Dan minum air putih sebanyak kurang lebih 1000 ml/hari ditambah susu 3 gelas perhari sesuai standar kesediaan makanan dan minuman pada pasien dirumah sakit.

e.       Pola Eliminasi

1.      Sebelum sakit

Pasien mengatakan bahwa BAB dengan baik dengan frekuensi 1-2x sehari tergantung makanan yang dikonsumsi setiap hari dengan konsistensi padat dan lembab warna kuning kehijauan bau aromatik, dan BAK dengan frekuensi 3x/sehari sebanyak 200-300 ml, dengan warna kuning jernih.

2.      Selama Sakit

Pasien mengatakan bahwa saat ini BAB masih dalam keadaan baik  dengan frekuensi  1-2  x/hari  dengan konsisitensi lembab dan BAK 3-4  x/sehari sebanyak 2000 ml dengan warna kuning jernih, dan hanya tidak bisa bergerak untuk BAB dan BAK di bantu oleh kelurga dan perawat.

f.       Pola Personal Hygiene

1.      Sebelum sakit

Pasien mengatakan bahwa, selalu mandi 2-3 x/hari dengan  menggunakan sabun dan mengosok gigi dengan menggunakan pepsodent secara mandiri.

2.      Selama sakit

Pasien mengatakan tidak bisa mandi sendiri hanya di bantu oleh keluarga dan perawat tiap 3x seminggu.

g.      Pola Peran Dan Hubungan

1.      Sebelum sakit

Pasien mengatakan bahwa sebelumnya ia dapat melakukan  peranya sebagai anak dan wajib menaati kewajiban dan hak  sebagai.

2.      Selama sakit

Pasien mengatakan bahwa saat ini ia tidak dapat melakukan peranya sebagai sebagai anggota Rumah tangga dengan baik karena kedua kakinya tidak bisa dimobilisasi karena masih dalam keadaan perawatan di rumah sakit HNGV di ruang Bedah Laki (kamar E2).

h.      Pola Pikir Dan Persepsi

1.      Sebelum sakit.

Pasien mengatakan bahwa segala sesuatu yang berhubungan dengan kondisi kesehatannya baik -baik saja tanpa adanya gangguan.

2.      Selama sakit.

Pasien mengatakan bahwa saat ini kondisi kesehatanya kurang baik sehubungan dengan kedua kakinya bagian sinestra di amputasi bagia dextra di pasang Gips yang di alaminya sekarang dan pasien menanyakan tentang terapi pengobatan antara medis dan dukunm, dan menanyakan tentang bagaimana proses melakukan rehablitasi kakinya dengan tanda-tanda: takanan darah 119/ 65 mmhg, nadi : 95 x/ mt, spo2: 100 % suhu: 36,5 ⁰c

i.        Pola Konsep Diri

1.      Body image

Pasien menyatakan menerima kondisi bagian tubuh yang kurang normal ini adalah sudah ditakdirkan oleh tuhan.

2.      Identitas diri

Karakter kepribadian pasien baik dan tenan, pasien mengatakan dengan dirawat di rumah sakit ini agar kakinya dapat sembuh meskipun tidak kembali semula.

3.      Harga diri

Pasien menyatakan harga diri tidak bermasalah meskipun dalam keadaan begitu.

4.      Pola kepercayaan dan nilai-nilai

Pasien mengatakan, beragama katolik, percaya bahwa kakinya akan sembuh, semua itu adalah rencana Tuhan yang Mahakuasa.

j.        Pola Seksual Dan Reproduksi ( Tidak melakukan pengkajian ).

8.      Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan Laboratoriumm ( Tanggal 18 / 11 / 2012).

Full blood Examination (Blood)	result	Units Rage
Hamoglobin	10.5	[*] 120-180” 9/l
White Cell Count	5.9 10 g/L	(115-170)
Platelets	165. 10 g/L
Red coll count	4.0 10 12/L	(0.31-0.52)
Haematocrit	0.30 ⃰ L/L	(80-98)
MCV	74 ⃰ fL	(260-340)
MCH	31.3 pg	(320-360)
MCHC	422 ⃰ gL	(11.0-16.0)
RDW	14.0
MPU	8.7
Granulocyte %	77%
Granulocytes	4.5 10g/L
Lymphocytesi %	17
Lymphocytesi	1.0 10g/L
Monocyte %	7%
Monocytes	0.4 10 g/L

a.      Pemeriksaan Laboratorium darah kimia ( Tanggal 18 / 11 / 2012).

Test Renga	Result	Normal
Glucose	4.9mmol/L	4.1-5.9
Sidioum	123mmol/L	137. -145
Urea	L. 2,24mmol/L	2.50-6.10
Creatine	50mmol/L	46.-92
Total protein	L. 57. 9/L	63-82
Albumin	Lo        25. 9/L	35-50
Total Bili	12.mmol/L	2-22
Alt	18.u/L	9.-52
LLkp	76.u/L	38.-126.
GGT	16.u/L	12.-43

b.      Pemeriksaan CBC (darah lenkap) tgl, 18-11-2012

Tes	Result	Flab Limit  Reference Range
WBC	7.1     7.1  1.oe9/l	[*}4.1-10.9           10e9/l
Cym	2.534.9%l	[*] 0. 6-4.1         100-58.5%l
Mid	0,6      8.98.9%l	[*].0.8-1.8          0.1-24.0%m
Gram	4.0        56,2%g	[*]  2.0-7.8          37.0-92.0%64
RBC	3.55         10e12/l	L           [*] 4.20-6.30   10e 12/l
Hgb	93             9/ll	[*] 120-180” 9/l
Hct	23.1             %	L            [*].37.0-51.0 %
Mcu	65%	L             [*] 80.0 97.0 fl
Mch	26.2  u/l	[*] 26.o-32.0  pg
Mchc	403  u/l	H              [*] 310”-360;9/l
Rdw	19.9  %	H               [*] *11.5-14.5%
Plt	363 .10e4/l	[*].140-440.10e9/l

9.      Program terapi

Ø  Ceftriazone 1 gr IV Tid

Ø  Metronidazole 500 mg Po Bid

Ø  Tramadol 50 mg IV Tid

Ø  Prometazine 25 mg po bid

Analisa Data

No	Data Fokus	Etiologi	Masalah
1	Data Subjektif : -       pasien mengatakan nyeri pada kedua Kaki pasien mengatakan nyeri bertambah apabila luka di gerakan saat dressing. -    pasien  mengatakan nyeri timbul saat digerak . Data Objektif Terdapat luka amputasi extrimitas bagian bawah sinestra.dengan skala nyeri 8 sangat nyeri yang di rasakan saat beraktivitas maupun tidak beraktivitas. Terdapat odema pada daerah sekitar amputasi dengan intensitas nyeri provokatif : Nyeri karena kecelakaang lalulintas . Qualitas : sangat nyeri tapi masih bisa dapat di kontrol. Region : Lokasi extremitas bawah bagian sinestra dan dextra. Skala : 8 Time : pada saat jatuh kecelakaan secara tiba-tiba (acut)	Trauma fisik pada daerah estremitas bawah.	Gangguan rasa nyaman Nyeri
2	Data Subjektif : Pasien menggatakan susah melakukan aktivitas unmobilisasi karena extrimitas bagian bawah dextra terpasang gips dan bagian sinestra di amputasi Data Objektif Kelihatan pasien tidak nyaman, intoleransi aktivitas penurunan kekuatan dan stamina, kehilangan salah satu  struktur tulang dengan Glasgow Coma Scale: Respon menbuka mata:                     spontan= 4 Respon Verval :          Orientasi baik = 5 Respon motorik :                   Ekstensi = 2        Jadi total GCS = 11	Pembedahan Kehilangan organ tubuh Ketidak seimbangan                                                                      tubuh Imobilitas	Gangguan Mobilitas fisik
3	Data Subjektif : pasien mengatakan susah tidur karena  keadaannya. klien mengatakan sedih karna kakinya putus (amputasi). Data Objektif : Pasien  terlihat seperti putus asa. Pasien  sering diam Klien terlihat seperti malu terhadap teman-temannya.	Psikologis kecemasan, kelelahan akibat nyeri	Gangguan pola tidur
4	Data subyektif : Pasien  menanyakan tentang terapi pengobatan antara medis dan dukun. pasien menanyakan tentang bagaimana proses melakukan rehablitasi kakinya. Data objectif : Kelihatan klien  cemas, gelisah, dengan Tanda-Tanda Vital : Tekanan darah : 119/65 mmhg Nadi                : 95 x/menit Spo2                : 100 % Suhu                : 36.5 oc	Kurangnya sumber informasi	Kurang pengetahuan

B.     Diagnosa  Keperawatan

1.      Gangguan rasa nyaman nyeri sehubungan dengan trauma fisik estremitas bawah ditandai dengan nyeri pada saat di gerakan , skala nyeri = 8

2.      Gangguan mobilisasi fisik sehubungan dengan pembedahan,kehilangan organ tubuh, ketidak seimbang tubuh, immobilisasi ditandai dengan ketidak nyaman,penurunan kekuatan dan stamina, dengan GCS =11.

3.      Gangguan pola tidur sehubungan dengan psikologis kecemasan dan kelelahan akibat nyeri yang hebat ditandai dengan sedih karena kakinya terputus (amputasi),

4.      Kurang pengetahuan sehubungan dengan kurangnya sumber informasi, di tandai dengan proses rehabilitasi.

Prioritas  Masalah

1.      Gangguan rasa nyaman nyeri sehubungan dengan trauma fisik estremitas bawah ditandai dengan nyeri pada saat di gerakan , skala nyeri = 8

2.      Gangguan mobilisasi fisik sehubungan dengan pembedahan,kehilangan organ tubuh, ketidak seimbang tubuh,immobilisasi ditandai dengan ketidak nyaman, penurunan kekuatan dan stamina, dengan GCS =11.

3.      Gangguan pola tidur sehubungan dengan psikologis kecemasan dan kelelahan akibat nyeri yang hebat ditandai dengan sedih karena kakinya terputus (amputasi),

4.      Kurang pengetahuan sehubungan dengan kurangnya sumber informasi, di tandai dengan proses rehabilitasi.